PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA

ASSOSIASI KABUPATEN PSSI SIDOARJO

Sidoarjo, 17 Desember 2021

Kepada Yth.
Nomor : 147 /PSSI.SDA/XII/2021 Bapak/Ibu Dosen Pengampu
Sifat : Penting Universitas Islam Negeri
Lampiran :- Sunan Ampel
Perihal : Permohonan Dispensasi di
Surabaya

Salam Olahraga,

Sehubungan dengan Surat dari Asprov PSSI Jawa Timur Tanggal : 14 Desember
2021 Nomor : 318/B/PSSI-Jatim/XII/2021, perihal : Pendaftaran Peserta Kejurprov
Sepakbola Wanita, yang akan dilaksanakan pada tanggal 19 s/d 25 Desember 2021,
maka kami selaku Pengurus Askab PSSI Sidoarjo mohon dengan hormat kepada
Bpk/Ibu agar dapatnya berkenan memberikan dispensasi tidak masuk kuliah guna
memperkuat Klub Persida Putri Sidoarjo kepada :

Nama : SEVILLA ANDINA BUDI

NIM : 11010121045

Fakultas/Jurusan : Psikologi dan Kesehatan, Prodi Psikologi

Pada tanggal : 18 s/d 25 Desember 2021.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu
kami ucapkan banyak terima kasih.

Sekretaris,

SUYITNO, SH. M.Si

Jalan Pahlawan I Nomer 12

Phone. 031 8957235
Faxs. 031 8957235
Email : persida_sidoarjo@yahoo.co.id