SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN PENDAFTARAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama
NIK
Tempat tanggal lahir
Usia
Alamat lengkap (sesuai KTP)
Formasi yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
: ANNISA REFI DEWANTARI
: 3314106809940004
: Sragen, 28 Setember 1994
: 26 Tahun
: JL. Raya Sukowati No.149A, RT 001/RW013,
Kel. Sragen Kulon, Kec. Sragen, Kab. Sragen, Jawa
Tengah
: CPNS-UMUM
: S-1 Agrobisnis

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua data dan dokuman yang disampaikan sebaga i persyaratan

pendaftaran Seleksi Pengadaan CASN kota Surakarta Formasi Tahun
2021 adalah Benar dan Sah;
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dan dokumen yang saya
sompaikan tidak benar (palsu atau dipalsukan baik sebagian maupun
seluruhnya), maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang
berlaku termasuk pembatalan keikutsertaan seleksi/kelulusan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

mengikuti Seleksi Pengadaan CASN Kota Surakarta Formasi Tahun 2021,

dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 25 Juli 2021

Nama Lengkap
 Sragen, 25 Juli 2021

Lampiran :.................Lembar Kepada Yth. :

Perihal :.................Pendaftaran CASN Pemerintah
Kota Surakarta Formasi Tahun 2021 WALIKOTA SURAKARTA

di
SURAKARTA

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CASN Pemerintah Kota Surakarta

Nomor : 810/2879 Tahun 2021 tentang Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kota Surakarta Tahun Anggaran 2021, dengan hormat kami
yang bertandatangan dibowah ini :
Nama :Annisa Refi Dewantari
Tempat tanggal lahir :Sragen, 28 September 2021
Usia :26 Tahun
Alamat lengkap (sesuai KTP) :JL.Raya Sukowati No.149A, RT001/RW013,
Kel.Sragen Kulon, Kec.Sragen, Kab. Sragen, Jawa
Tengah
Alamat yang dapat dihubungi :JL.Raya Sukowati No.149A, RT001/RW013,
Kel.Sragen Kulon, Kec.Sragen, Kab. Sragen, Jawa
Tengah
Pendidikan :S.1 (Sarjana Pertanian)
No HP/Telp. :081252469463/0271-891573
Alamat e-mail :anisarefidewantari@gmail.coml
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan ““) CPNS/PPPK
Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2021, untuk jenis jabatan :
Formasi :umum
Jenis Disabilitas :-
Nama Jabatan :ANALIS PEMASARAN HASIL PERTANIAN
Kualifikasi Pendidikan :S1-AGROBISNIS
IPK :3.19
Unit/Lokasi Penempatan :DINAS PERTANIAN, KETAHANAN PANGAN DAN
PERIKANAN l BIDANG HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN l SEKSI PRODUKSI,
PERLINDUNGAN DAN PENYULUHAN

: umum
:*““) diisi jika penyandang disabilitas

I“*““) Kualifikasi Pendidikan sesuai Lampiran Pengumuman

Catatan : Hormat kami,
“) diisi sesuai Nama Pendidikan yang tercantum pada
Ijazah ”“) dipilih salah satu
*^“) diisi jika penyandang disabilitas
“^“) Kualifikasi Pendidikan sesuai Lampiran
Penpumuman
Annisa Refi Dewantari