DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

KERANGKA ACUAN

EVALUASI KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS(KLPCM)

1. PENDAHALUAN
a. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis(KLPCM) atau Medical Record
Non Complete Rate merupakan salah satu jenis indicator mutu pelayanan
rumah sakit. Menurut buku petunjuk pelaksanaan indicator mutu pelyanan
rumah sakit ( World Health organization – Direktorat Jendral Pelayanan Medik
Depkes, 2001), catatan medis disebut lengkap bila catatan medis tersebut
telah berisi seluruh informasi tentang pasien, sesuai dengan formulir yang
disediakan, isi harus lengkap dan benar, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang.
b. Catatan medis disebut benar bila catatan medis tersebut sudah diperiksa
kelengkapanya oleh petugas yang ditunjuk dan kemudian telah diperiksa juga
oleh Sub Komite Rekam Medis tentang kebenaran isi resume medis yang
dibuat, termasuk adanya diagnose akhir. Oleh karena itu Subdep SIM & RM
selaku unit kerja rekam madis selalu berupaya melaksanankan kegiatan
administrasi rekam medis secara optimal. Khususnya dalam hal pelaksanaan
pencatatan Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) selalu
diupayakan seoptimal mungkin guna memperoleh rekam medis pasien yang
mempunyai nilai guna dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara medis
maupun hukum.

2. LATAR BELAKANG
Berkas rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang
memuat identitas pasien, pemerikksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien. Untuk mendapatkan gambaran
tentang seluruh kegiatan pelayanan kesehatan yang sudah diberika, pencatatan data
dalam rekam medis harus benar dan selengkap-lengkapnya. Seiring dengan
meningkatnya pengetahuan masyarakat di bidang kesehatan hukum kesehatan maka
ketelitian pengisian berkas rekam medis oleh petugas yang berwenang menjadi sangat
penting.
Dengan dilakukanya kegiatan pencatatan KLPCM ini diharapkan pengelolaan
berkas rekam medis di Rumah Sakit Angkatan Udara dr. Esnawan Antariksa
akan mempunyai kualitas dan nilai guna yang tinggi sehingga dapat
dipertanggung jawabkan.
DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA
RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

Tanpa melakukan pengukuran hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui
apakah mutu pelayanan kesehatan yang diberikan sudah baik dan benar.
Rekam medissebagai bagian yang memuat pencatatan yang dberikan pada saat
pelayanan kesehatanharus juga dilakukan penilain terhadap kelengkapan
pengisianya. Salah satu indikator penilaian mutu rekam medis adalah dengan
menilai kelengkapan pengisisan rekam medis.