SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah hak waris dari Almarhum
Ibu RUSIH.
Almarhum meninggal dunia pada .................................................................. di RT 08 RW 02 Dusun
Munggangwareng Desa Pasawahan Kecamatan Banjaranyar.
Yang sewaktu hidup bertempat tinggal di alamat RT 08 RW 02 Dusun Munggangwareng Desa
Pasawahan Kecamatan Banjaranyar, yang juga merupakan tempat tinggalnya yang terakhir.
Selama hidupnya, Ibu RUSIH telah menikah dengan Bapak USIN, tetapi tidak mempunyai keturunan/anak.
Maka dari itu, harta peninggalan Ibu RUSIH diserahkan kepada suami nya yaitu Bapak USIN.
Adapun harta peninggalan (Rubu) yang dimaksud berupa sebidang tanah dengan luas 208 M2, sementara rumah
yang berdiri di atasnya seluas ___ M2.
Tanah dan rumah tersebut berlokasi di RT 08 RW 02 Dusun Munggangwareng Desa Pasawahan
Kecamatan Banjaranyar.
Adapun batas-batas tanah dan rumah tersebut adalah :

Sebelah barat _____________,

Sebelah timur _____________,
Sebelah utara _____________,
Sebelah selatan _____________.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun di
hadapan 4 (Empat) orang saksi. Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu, maka saya akan bertanggung jawab
sepenuhnyas.

Pasawahan, ............................................. 2022

Ahli Waris

Maretai 10.000

USIN

Nama Tanda Tangan

Saksi-saksi : 1. ______________________ .............................

2. ______________________ .............................

3. ______________________ .............................

4. ______________________ .............................