Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Kepada:
Yth. Kepala Sekolah
di SDK PENABUR Bintaro Jaya

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang tua/wali


Ayah :
Ibu :
Alamat :
No HP :
Selaku orang tua siswa/i
Nama :
Kelas :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ( checklist salah satu):

Mengijinkan putra/putri kami untuk mengikuti PTM 100% di SDK PENABUR Bintaro Jaya dan mengikuti
ketentuan protokol kesehatan yang di tentukan sekolah.

Tidak mengijinkan putra/putri kami untuk mengikuti PTM 100% di SDK PENABUR Bintaro Jaya.

Alasan tidak mengijinkan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar digunakan sebagaimana mestinya.

………………......, ……………………………….

………………………………………… ………………………………………
(Ayah) (Ibu)

Catatan:
1. Pembelajaran tatap muka akan dilaksanakan setiap hari Senin-Jumat, mulai 20 April 2022.
2. Lembar konfirmasi ini mohon dikumpulkan ke wali kelas pada saat hari pertama pembelajaran berlangsung. Bagi orang tua
peserta didik yang tidak menyetujui putra/putrinya mengikuti pembelajaran tatap muka, lembar konfirmasi dapat dikirim ke wali
kelas melalui WA.