CHEK LIST

PERSETUJUAN PENGEBORAN SUMBER DAYA AIR TANAH

BERKAS
KETERANGA
NO NAMA TIDAK
ADA N
ADA
A Pernyataan Administrasi
1. Surat permohonan persetujuan pengeboran sumber
daya air tanah kepada kepala ESDM Provinsi
Jawa Tengah
2. Data terkait kepemilikan atau penguasaan atau
perjanjian mengenai lahan yang akan digunakan
3. Persetujuan lingkungan dan persetujuan AMDAL
atau persetujuan lingkungan dan Rekomendasi
UKL/UPL atau SPPL dari instansi yang
berwenang
4. Untuk kebutuhan bukan usaha, sumur penelitian,
bantuan dari instansi pemerintah/kepentingan
masyarakat non-profit/CSR dapat diganti
menggunakan Surat Pernyataan tidak keberatan
dari tetangga yang diketahui oleh RT dan Kepala
Desa/Lurah
5. Surat Pernyataan bertanggungjawab atas resiko
yang timbul akibat aktivitas pengeboran
(Bermaterai)
6. Surat perjanjian kerja antara pelaksana
pengeboran dengan pemberi perintah kerja
B Persyaratan Teknis
1. Peta situasi.denah titik lokasi sumur yang akan
dibangun, sumur lain yang sudah dimiliki
pemohon dan lokasi sumur tetangga terdekat
(dilengkapi foto dengan keterangan lokasi, titik
koordinat sumur dan jarak sumur)
2. Peta Topografi skala 1 : 50.000 yang
menggambarkan lokasi dan koordinat sumur yang
akan dibangun