KOP RSMA

Pada hari ini tanggal nol nol Bulan nol Tahun Duaribu dua puluh, telah diserahkan
barang berupa Alat Kesehatan yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang
Kesehatan Tahun 2020, dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) kepada Direktur Rumah
sakit H.L. Manambai Abdulkadir (RSMA) Provinsi Nusa Tenggara Barat yang selanjutnya
di serahkan kepada pengguna secara langsung (user) dan Direktur RSMA menerima
bukti salinan penerimaan barang oleh pengguna (User). Adapun alat alat tersebut
adalah sebagai berikut:
Daftar alkes keseluruhan yang dibelanjakan

Sumbawa Besar, Nopember 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Direktur Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Sakit HL. Manambai Abdulkadir Rumah Sakit HL. Manambai Abdulkadir
Provinsi NTB Provinsi NTB

dr. Arindra Kurniawan Fathi, SKM., M.Kes

 KOP RSMA

Pada hari ini tanggal nol nol Bulan nol nol Tahun Dua ribu dua puluh (00-00-2020),
telah diserahkan barang berupa Alat Kesehatan yang bersumber dari Dana Alokasi
Khusus (DAK) Bidang Kesehatan Tahun 2020, kepada kepala Ruang perawatan/ Instalasi
sebagai User penanggung jawab penggunaan dan pemanfaatan alat kesehatan. Adapun
alat kesehatan yang diserahkan adalah sebagai berikut:
No Nama Alat Kesehatan Jumlah Satuan Kondisi
Baik dan Berfungsi

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Ruang/ Instalasi
Rumah Sakit HL. Manambai Abdulkadir aaaaaaaaaaaaaaaa
Provinsi NTB Rumah Sakit HL. Manambai Abdulkadir
Provinsi NTB

Fathi, SKM., M.Kes Fulan bin fulan

NIP. NIP.

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit HL. Manambai Abdulkadir
Provinsi NTB

dr. Arindra Kurniawan

NIP.