Nama Pasien

Link Campaign https://kitabisa.com/campaign/

Waktu
No Uraian Nominal Penggalangan
A. Biaya Rumah Sakit Dana
1 Biaya Dokter
2 Biaya Pengobatan
3 Biaya Operasi
dst

Jumlah

B. Biaya Penunjang Pengobatan

1 Pembelian Obat-Obatan diluar BPJS
2 Biaya Ambulance
3 dst

Jumlah

C. Biaya Operasional Pasien

Operasional Pasien
Jumlah

D. Biaya Pendampingan Yayasan

Pendampingan Yayasan
Jumlah

TOTAL

note:
- Jika pasien tidak menggunakan BPJS (umum), dapat ditulis 0 (nol) pada bagian Biaya Rumah Sakit
- Semua biaya di atas harus sesuai dengan Lampiran Consent Letter
Total