NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Pengobatan

Pemberian Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Dignosis
3 PengobatanKedokteran
4 Indikasi Pengobatan
5 Tata Cara :
o Tipe sedasi/anestesia
o Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting
6 Tujuan
7 Risiko & Komplikasi
8 Prognosis :
Prognosis vital, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
9 Alternatif & Risiko:
o Pilihan
pengobatan/penatalaksanaan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas Tanda tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di Tanda tangan
atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ______________________, tanggal lahir _______________,
laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________, dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan untuk
dilakukannya tindakan ________________________, pada tanggal _________, terhadap saya/ _____________ saya*bernama
______________________, tanggal lahir _________, laki-laki/perempuan*, alamat
__________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tinsakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.

______________, tanggal _____________ pukul______

Yang Menyatakan* Petugas

(_______________) (_______________)

Saksi 1 Saksi 2

(_______________) (_______________)