SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya (pemilik / penanggungjawab

kendaraan bermotor dengan spesifikasi disebutkan dibawah ini) :
Nama : Imas Arsely
Tempat. Tgl. Lahir : Bandung, 22-05-1995
Alamat : Jl. Manunggal II RT.003/RW.004
Kel. Rambutan Kec. Ciracas
No. KTP : 3175016205951001

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Dony Burhand

Tempat. Tgl. Lahir : Bandung, 22-02-1999
Alamat : Jl. Pisangan Baru Tengah II RT.009/RW.003
Kel. Pisangan Baru Kec. Matraman
No. KTP : 3175012202991002

Untuk mengurus / memperpanjang pajak STNK kendaraan bermotor roda 4

( empat ) dengan spesifikasi :

No Polisi : B 5687 TEG

Type : C1M02N42L0 AT
Nama Pemilik : Imas Arsely
Alamat : Jl. Manunggal II RT4/4 Rambutan Jakarta Timur

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa
paksaan dari pihak luar untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 November 2021

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(Imas Arsely) (Dony Burhand)