SURAT PERSETUJUAN

ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
NIK :
Alamat :

Selaku orang tua / wali dari :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menyetujui dan memberikan
izin pada anak saya untuk ikut serta dalam Kepengurusan Forum Anak Daerah Nyiur Melambai
Periode 2021-2023 dan akan memberikan dukungan yang diperlukan selama menjadi Pengurus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

................... ,.........................

Yang menyatakan

(Nama lengkap dan tanda tangan)