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O condiloma acuminado do grego Kondilus, tumor redondo e do latim


acuminare, tornar pontudo) é uma doença sexualmente transmissível (DST) que se
caracteriza pela formação de verrugas no períneo,conhecidas popularmente como crista
de galo ou jacaré. É causada pelo vírus HPV, - Human Papilloma Viruses. As verrugas
podem confluir formando um largo emaranhado. Essas lesões podem ser minúsculas ou
estar escondidas dentro do meato urinário, dentro da vagina, no colo do útero ou reto,
dificultando seu reconhecimento e retardando a procura de ajuda médica. O HPV, na
verdade, é um grupo de vírus DNA que já foram itentificados mais de 90 tipos. Fazem
parte deste grupo aqueles que causam as verrugas comuns das mãos e dos pés (subtipos
2, 4, 29 e 57). Já o condiloma acuminado é causado principalmente pelos subtipos 6,11
e 42. Infecção extremamente disseminada e é ao mesmo tempo assintomática em grande
número de portadores.

É a infecção causada pelo vírus HPV - Human Papilloma Viruses que


determinam lesões papilares (elevações da pele) as quais, ao se fundirem, formam
massas vegetantes de tamanhos variáveis, com aspecto de couve-flor (verrugas). Os
locais mais comuns do aparecimento destas lesões são a glande, o prepúcio e o meato
uretral no homem e a vulva, o períneo, a vagina e o colo do útero na mulher. Em ambos
os sexos pode ocorrer no ânus e reto, não necessariamente relacionado com o coito anal.
Com alguma frequência a lesão é pequena, de difícil visualização à vista desarmada,
mas na grande maioria das vezes a infecção é assintomática ou inaparente (sem
nenhuma manifestação detectável pelo paciente). As verrugas genitais são normalmente
vistas somente de 1 a 6 meses depois de uma pessoa ter sido infectada.

Na cavidade oral, não se conhece claramente o processo de transmissão


deste vírus, admitindo-se que ocorre através da auto-inoculação e através da prática de
sexo oral.Nesta região é a língua o local mais freqüente de lesão pelo HPV. Outros
locais na boca são: palato, mucosa bucal, gengiva, lábios, tonsilas, úvula e assoalho da
boca. O assoalho da boca é local de muita saliva, onde agentes cancerígenos, como
álcool e fumo, aí dissolvidos, permitem maior oportunidade para a ação deletéria viral.?
O condiloma na cavidade oral tem mais chance de ocorrer em pessoas que
tem contato oro-sexual com atividade sexual precoce, aliada a um número alto de
parceiros, juntamente com o fumo, álcool e outras doenças sexualmente transmissíveis.

O período de incubação do condiloma acuminado varia de 2 a 8 semanas ou


até anos, e tem relação com a competência imune individual. A progressão da fase de
incubação para de expressão ativa depende de três fatores: da permissividade celular, do
tipo do vírus e do estado imune do hospedeiro.

Dentre os diferentes tipos de HPV, o 1, 2, 4, 6, 11, 13, 16, 18, 30, 31, 32 e
57,foram encontrados na cavidade oral e estes mesmos tipos são os que afetam as
demais mucosas e a pele.

O diagnóstico é essencialmente clínico (anamnese e exame físico),mas


também pela citologia eventualmente recorre-se a uma biópsia da lesão suspeita que
mostra ao exame histológico a presença de coilócitos com halos citoplasmáticos
perinucleares, displasias nucleares, disceratócitos, metaplasias, macrócitos e
binucleação. Os exames pela técnica de biologia molecular (Hibridização in situ,
captura híbrida e a PCR), são capazes de identificar o tipo do HPV na lesão, porém são
exames de difícil acesso por serem de alto custo. Geralmente as lesões são
assintomáticas e alguma vezes regridem espontaneamente e podem ou não apresentar
recidiva.

O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, cujo objetivo é a remoção da


lesão visível, já que não há um tratamento eficaz para a erradicação definitiva do HPV.
Pode ocorrer recidiva das lesões em locais previamente tratados e em outros, com
incidência entre 20 a 30% dos casos. Por outro lado, pode haver resolução espontânea
em até um ano (20 a 30% em três meses e 60% em um ano). No tratamento clínico são
usados agentes cáusticos, que produzem destruição tecidual; o mais usado é o ácido
tricloroacético (50 a 80%) sobre a lesão uma vez por semana, por 4 semanas. Um outro
é a podofilina a 25%, em solução alcoólica ou a 0.5% em gel aplicada na lesão 2 a 3
vezes por semana. Existe também os antiblásticos, como o 5-fluoracil em creme que
tem eficácia comparável aos outros agentes, porém o alto custo e intolerância por
irritação local extrema restringem o seu uso. O tratamento cirúrgico com a excisão
cirúrgica, elétrica ou a laser, podem ser utilizados nas lesões, com a vantagem de
preservar amostra de tecido viável para estudo anatomopatológico. A eletrocauterização
ou crioterapia é uma alternativa, porém pode ser dolorosa no caso de lesões extensas e
em locais mais inervados, como na vulva, vagina e períneo.Já existem vacinas para
proteção contra alguns tipos específicos do HPV, estando as mesmas indicadas para
pessoas não contaminadas.

A profilaxia consiste na orientação clínica, esclarecendo que mesmo após o


tratamento o vírus pode permanecer em locais previamente tratados e em outras áreas,
devendo assim se manterem medidas gerais de higiene local, a preservação da
monogamia, juntamente com o uso de preservativos e revisão clínica periódica. É a
maneira mais eficaz de prevenir a transmissão do HPV.

A lesão na mucosa oral se localiza com mais frequência na língua, podendo


ocorrer também no palato mole, úvula, tonsilas e assoalho da boca. Tem aspecto clínico
de lesão única ou múltipla com crescimento exofítico, de forma papilar, frondoso e
róseo, constituindo uma massa semelhante à couve-flor.

O HPV vem preocupando diversos órgãos comprometidos com a saúde


sexual e reprodutiva feminina. A razão disso reside na alta prevalência do vírus, que
chega a atingir 20% das mulheres sexualmente ativas e, principalmente, na relação do
vírus com o desenvolvimento do câncer cervical. Em interface com a magnitude do
problema da infecção por HPV em mulheres está o desconhecimento acerca do próprio
vírus, dos sinais e sintomas da infecção. A carência de informações adequadas a
respeito do HPV pode favorecer o desenvolvimento de concepções errôneas que, por
sua vez, podem interferir de forma negativa no comportamento da portadora do
papilomavírus humano, bem como das pessoas que fazem parte de seu contexto sócio-
familiar. Essas concepções errôneas encontram-se, na maioria das vezes, fundamentadas
em elementos culturais, tais como crenças, mitos e tabus, que têm um grande
significado para o indivíduo. Os valores culturais sem correspondência com a realidade
podem representar uma grande barreira para os profissionais que atuam na promoção e
reabilitação da saúde, e na prevenção de doenças.

Apesar de disporem de diversos meios de informações sobre doenças


sexualmente transmissíveis (DST), algumas mulheres ainda apresentam lacunas em
relação ao conhecimento sobre o HPV. Isso porque a doença é pouco comentada quando
comparada a outras, como a Aids.Como conseqüência da falta de informações coerentes
sobre o HPV, muitas concepções equivocadas são desenvolvidas, como a crença de que
o HPV só pode ser transmitido do homem para a mulher, o mito de que o HPV é uma
doença de mulheres promíscuas, e o tabu a respeito das DST.

Percebe-se que o desconhecimento acerca do HPV pode despertar


sentimentos e pensamentos fantasiosos, criando uma barreira que dificulta a procura
pela saúde ou sua manutenção. As crenças, os mitos e os tabus surgem como resultados
da interação entre a falta de informações e os valores culturais do indivíduo e/ou de
comunidade a que pertence.

Há uma necessidade de que se dê atenção para um cuidado que considere os


valores culturais dos pacientes. Um cuidado direcionado para a investigação e
esclarecimento de conceitos sem base real, por meio de um trabalho de educação sexual
que vise não só a prevenção de DST, porém, sobretudo, a promoção da conscientização
das mulheres a respeito do que é verdadeiro ou falso em se tratando da abordagem
saúde/doença reprodutiva.

Um sério problema verificado é a frequência de crianças infectadas pelos


papilomavírus humano (HPV) tem aumentado e parece ser relacionado ao aumento da
incidência de condiloma em adultos. O abuso sexual tem sido considerado o principal
modo de transmissão e alguns autores consideram que a simples presença de condiloma
em crianças pode ser um indicativo de que esteja havendo abuso sexual.

Segundo Rehmeet al, ao analisarem prontuários de 18 crianças e


adolescentes portadoras de condiloma acuminado, atendidas no Ambulatório de
Ginecologia Infanto-Puberal do Serviço de Ginecologia do Departamento de
Tocoginecologia da UFPR, constatou-se que a manifestação clínica predominante foi a
presença de verrugas, encontradas em 61,1% das pacientes. Os serviços de atendimento
a crianças e adolescentes têm relatado um grande número de lesões condilomatosas em
meninas de 3 a 6 anos. A manifestação clínica mais freqüente é a presença de verrugas
em sua maioria assintomáticas, sendo um achado casual durante troca de fraldas, banhos
ou evidenciado pelo pediatra durante o exame físico. O local mais comum do
aparecimento do condiloma acuminado em crianças é a região perianal, podendo se
estender até o canal anal. Em razão das limitações do exame ginecológico em meninas
pré-puberes, o condiloma vaginal e cervical é raramente descrito em literatura.

Embora na população adulta a infecção pelo HPV seja considerada quase


exclusivamente uma doença sexualmente transmissível, outros modos de transmissão
podem ocorrer nas crianças como transmissão vertical, inoculação digital ou por meio
de outras lesões, fomites. A transmissão vertical é a que ocorre durante o trabalho de
parto com transmissão direta da mãe para o recém-nascido, podendo se estender até o
período perinatal. A presença de lesões em crianças com menos de 3 anos de idade
sugere este modo de transmissão, vista que o período de latência estimado por alguns
autores pode variar de 1 a 3 anos. Na maioria das crianças com mais de 3 anos de idade
portadoras de verrugas ano-genitais têm sido encontradas evidências de abuso sexual.

O tratamento ideal do condiloma em crianças deve ser de baixo custo,


efetivo, atraumático e amplamente acessível e infelizmente ainda não é disponível. Os
métodos utilizados são a destruição química ou mecânica das lesões por meio de
criocauterização, eletrocauterização ou alça diatérmica.

Dentre os vários agentes etiológicos que provocam doenças na região


perianal de indivíduos HIV positivo, o papilomavírus humano (HPV) é o mais comum.
A maioria das infecções pelo HPV não tem qualquer conseqüência clínica, mas cerca de
10% dos pacientes desenvolverão verrugas, papilomas ou displasias.

Vários fatores estão associados à maior probabilidade de desenvolvimento


de displasia nos condilomas acuminados perianais: prática de sexo anal e
soropositividade para HIV, imunodepressão, fases avançadas da infecção pelo HIV,
lesões verrucosas acima da linha pectínea, contagens de linfócitos T CD4 inferiores a
500/mme tipo viral do HPV.A região perianal é a área extra-genital mais
freqüentemente acometida pelo HPV nos doentes HIV positivo. Os resultados obtidos
em estudos, permitiu-se concluir que tanto os tipos oncogênicos como os não
oncogênicos de HPV podem estar associados com o desenvolvimento de neoplasia
intra-epitelial anal de alto grau em doentes HIV positivo.

Com a presença do condiloma acuminado, as principais alterações


histológicas indicativas de infecção pelo HPV são as alterações nucleares como
aumento do volume, do número, hipercromasia (discariose), disceratose e,
principalmente, a coilocitose, que se caracteriza pela presença de grandes vacúolos
perinucleares. Utilizando os critérios histológicos e métodos de detecção do DNA do
vírus, um estudo revelou o DNA do HPV em 89% dos tecidos com as características
histológicas citadas.

A infecção genital masculina em parceiros de mulheres contaminadas é


pouco relatada na literatura. No entanto, análises histopatológicas em tecidos de biópsia
realizadas com o auxílio da peniscopia confirmam a presença de alterações sugestivas
de infecção pelo HPV em 30 a 65% dos parceiros.

Em estudo relatado por Antunes et al, a maioria dos parceiros


assintomáticos de mulheres contaminadas pelo HPV (51,2%) possuem lesões sugestivas
de infecção genital pelo vírus. As lesões necessitaram do auxílio da peniscopia com o
uso das soluções de ácido acético e azul de toluidina para sua detecção, desde que não
eram visíveis ao olho nu. Acreditamos que este número possa estar subestimado, pois
algumas lesões só podem ser identificadas com estudos de detecção do DNA do vírus.
Assim, seria necessário realizar estudos de captura híbrida do DNA para estabelecer a
sensibilidade do exame peniscópico neste grupo.

Apesar de elevadas prevalências, as doenças anorretais são frequentemente


consideradas como distúrbios de baixa complexidade de tratamento e reduzidos índices
de morbimortalidade. Como consequência, poucos têm sido os estudos referentes à sua
epidemiologia, elemento de grande importância para melhor compreensão de seus
aspectos fisiopatológicos e de sua história natural.

Das operações anorretais realizadas,citamos a cauterização de condilomas e


apesar de serem procedimentos de tempo operatório relativamente curto e de pequeno
porte, a experiência é importante para realizá-las adequadamente. Mesmo nas mãos de
especialistas hábeis e competentes, complicações cirúrgicas ocorrem com certa. Estas
complicações podem ser simples ou graves, como por exemplo, a alteração de
continência fecal, que pode interferir na qualidade de vida dos pacientes.

As complicações precoces, geralmente, são atendidas no setor de


emergência, ou até durante o internamento hospitalar. Por este motivo, estas podem ser
melhor analisadas por meio de estudos prospectivos, pois a análise dos prontuários de
ambulatórios apresentaria viés importante. Já as complicações tardias são analisadas nos
retornos ambulatoriais dos pacientes, e são anotadas em prontuários, razão pela qual a
análise por meio de estudo retrospectivo fica facilitada. Diante deste racional, há
necessidade de estudos, para se analisar a incidência de complicações tardias dos
procedimentos cirúrgicos proctológicos.

Em estudo de pacientes submetidos a operações anorretais a taxa de


complicações tardias decorrentes das operações anorretais realizadas no serviço
universitário foi de 22,52%.A taxa de reoperações no presente estudo foi de 8,83% do
total de casos e não foram encontrados fatores de risco que justificassem o aumento nas
taxas de complicações tardias em geral, nas operações anorretais. Os valores foram
semelhantes quando se comparou sexo, faixa etária, procedência do paciente e o tipo de
cirurgia realizada.

Dentre indivíduos com Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)


oPapilomavírus humano (HPV) é o agente etiológico mais frequente de doenças da
região anal.Sua incidência vêm aumentando desde o início da epidemia da Síndrome de
Imunodeficiência Adquirida (AIDS), sugerindo que a imunodepressão é um importante
fator no aparecimento do condiloma. O acometimento anal é comum e predomina em
grupos com comportamento de risco para DST. Em pacientes HIV positivos, as
manifestações anogenitais são mais agressivas e com maior número de recidivas. O grau
de imunidade dos pacientes, o vírus HIV e a agressividade viral estão relacionados a
maiores taxas de prevalência, severidade, persistência e recidiva no tratamento do HPV.

A recidiva do condiloma em pacientes HIV positivos após tratamento é


frequente. Apesar da terapia apropriada poder proporcionar períodos livres de sintomas
para pacientes soropositivos, não há evidencias de que o tratamento elimine a infecção
pelo HPV da região anorretal, mesmo em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico.
Isso ocorre devido ao contato sexual repetido, localização do vírus longe dos linfáticos,
lesões profundas ou esquecidas, forma latente do vírus, período de incubação longo do
HPV e por alteração da imunidade local.

Há diversos tratamentos para a infecção anal pelo papilomavírus humano


(HPV). Os mais comuns são as medicações tópicas (podofilina, ácido tricloroacético e
podofilotoxina), os procedimentos cirúrgicos (ablação elétrica, LASER, coagulação
pelo infravermelho, crioterapia e excisão cirúrgica) e os imunomoduladores
(imiquimode, resiquimode e interferon).

Mediante informações de MANZIONE, FORMIGA e NADAL o


imiquimode, derivado da família imidazoquinolina (1-[2-metilpropil)-1H-imidazo-[4,5-
c]-quinolin-4-amina), é quimioterápico e imuno-estimulante com atividade antitumoral
e antiviral. Tem ação imunomoduladora, através da atividade agonista no receptor 7 dos
monócitos, macrófagos e células dendríticas (Langerhans), ativando a imunidade inata e
a celular (Th1) pela indução das citocinas pró-inflamatórias como interferon alfa, fator
de necrose tumoral alfa e interleucinas 1, 6, 8 e 12. Além disso, induz apoptose e ativa
os linfócitos B, potencializando a resposta imunológica contra as células alteradas pelo
HPV.

Aprovado para tratamento de condiloma anogenital em 1997,foi liberado no


Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para uso em maiores
de 12 anos e recomendado para aplicação externa. Porém, há descrição na literatura de
uso em criança de nove anos com regressão completa da lesão condilomatosa. O
imiquimode na gestação é considerado categoria B pelo èoodandDrugAdministration,
não sendo recomendado por não haver estudos controlados em gestantes.

Os condilomas acuminados anogenitais tratados com imiquimode


mostraram remissão entre 74 e 84%, sendo completa entre 25 e 77% dos doentes.

O condiloma acuminado da região anogenital é causado pelo Papilomavírus


humano (HPV), e os tipos 6, 11, 16 e 18 são os principais responsáveis. Foi considerada
a doença sexualmente transmissível mais diagnosticada em nosso meio. Sua incidência
vem aumentando, associada a estados de imunossupressão, particularmente à AIDS.
Nestes pacientes, costuma ser mais agressivo, com crescimento rápido, alto índice de
recidiva e pouca resposta à terapia convencional.

O Tumor de Buschke-Lowestein ou condiloma acuminado gigante é a forma


de apresentação onde à lesão atinge proporções muito volumosas, com características
locais de agressividade, invadindo e causando deformidade nos tecidos adjacentes. Pode
apresentar fistulização, porém não ocorre invasão linfática, vascular ou neuronal, além
de não possuir potencial de metastatização. O risco de degeneração do TBL para
carcinoma escamo-celular é alto, variando entre 30 a 56%, diferindo do condiloma
acuminado simples, que possui uma incidência de apenas 2%.

Existem diversas abordagens terapêuticas para o condiloma acuminado


gigante, com medicações tópicas, criocirurgia, excisão cirúrgica, imunoterapia,
quimioterapia, radioterapia, laser, eletrocoagulação e oxigenoterapia hiperbárica.

No TBL, devido à sua extensão, ao índice alto de recorrência e pelo risco de


malignização, a excisão radical é o tratamento mais utilizado, isoladamente ou em
combinação com outras modalidades terapêuticas, porém em um paciente com
envolvimento significativo da musculatura interna e externa do ânus. Este padrão de
acometimento acarretaria uma opção cirúrgica com excisão ampliada ou uma
amputação abdominoperineal, o que levaria ao paciente o ônus de incontinência ou até
mesmo de um estoma definitivo. Devido a este fato, optou-se por tentar uma
modalidade terapêutica com o uso da substância imunomoduladora, o imiquimode, que
potencializa a resposta imunológica contra as células infectadas pelo HPV. Após 10
meses de tratamento, o paciente encontra-se livre de doença, cujo tratamento foi
complementado com excisão local.

Na região anal, lesões associadas ao HPV (vírus do papiloma humano),


como condiloma acuminado, neoplasias intraepiteliais e carcinoma anal, estão entre as
mais freqüentes, e a incidência dessas lesões é maior em pacientes HIV (vírus da
imunodeficiência humana)-positivo. Ovos de Schistosoma também são comuns nessa
região em países como o Brasil em que a esquistossomose é endêmica. Apesar de
freqüentes na região anal, não foi encontrado nenhum caso descrito de associação entre
condiloma acuminado e ovos de Schistosoma nessa região.

A associação de infecção por HPV e ovos de Schistosoma em paciente HIV-


positivo já foi relatada no colo uterino e há evidências de que essa associação possa
alterar a história natural dessas doenças. Assim como no colo uterino, é possível que
essa interação também ocorra na região anal.
Nos pacientes HIV-positivos, os condilomas podem ser gigantes, se
associados a outras lesões anorretais, e apresentar maior risco de transformação maligna
e maiores taxas de recidiva e reinfecção.

Vários estudos têm discutido os efeitos da AIDS na esquistossomose assim


como os efeitos da esquistossomose na AIDS. Esses estudos mostram que há uma
diminuição da excreção de ovos nas fezes e aumento da retenção dos mesmos nos
tecidos em pacientes com níveis diminuídos de linfócitos CD4+.

Os autores desses estudos sugerem que sejam realizados testes para HIV e
HPV nos pacientes com esquistossomose cervical e recomendam investigação e
tratamento para esquistossomose cervical nos já infectados por HIV e HPV para evitar
recorrência das lesões causadas pelo HPV.
†    
 

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