SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Agus Yuliato
NIK : 35055102507820003
Tempat/Tanggal Lahir : Belitar 25 Juli 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Dsun Krangan Sono RT/RW. 003/004
Desa/Kelurahan : Krangan Sono
Kecamatan : Kanigoro
Kabupaten : Belitar
Provinsi : Jawa Timur
Nomor HP/Email : 081251899854
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswuasta

Dengan ini atas nama diri sendiri dan atau kepala keluarga/beserta anggota keluarganya*,
(….) Orang, menyatakan tidak dapat mengurus sendiri secara langsung ke Disdukcapil
Kabupaten/Kota daerah asal, untuk surat keterangan pindah WNI (SKPWNI) dengan alasan :
…………………………………………………
Dokumen penduduk (terlampir)*** dan sudah/memilih berdomisili di Kabupaten Bulungan
Provinsi Kalimantan Utara, dengan alamat sebagai berikut :
Jalan : Semangka
RT/RW : 81 / 30
Desa/Kel : Tanjung Selor
Kecamatan : Tanjung Selor
Kabupaten : Bulungan
Provinsi : Kalimantan Utara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya diatas kertas bermaterai
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat
dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Yang Membuat
Pernyataan/Pemohon,
.………………….
Materia
6000

Bersama anggota keluarga yang ikut pindah, atas nama :

NO NIK NAMA TANGGAL LAHIR SHDK

Keterangan :
* sesuai dengan yang pindah
** jumlah orang yang pindah (pemohon + pengikut)
*** lampirkan dokumen pendukung