KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN DAN PENERTIBAN TANAH DAN
RUANG

LEMBAR KUESIONER PENGAWASAN

KINERJA PENGATURAN PENATAAN RUANG, PEMBINAAN PENATAAN
RUANG, DAN PELAKSANAAN PENATAAN RUANG KABUPATEN/KOTA

Lembar kuesioner ini dibuat dalam rangka pengawasan terhadap kinerja

Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam aspek pengaturan penataan ruang,
pembinaan penataan ruang, dan pelaksanaan penataan ruang. Daftar
pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui tingkat kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam menyelenggarakan penataan ruang beserta
permasalahannya.

Target Responden:

1. Pejabat Administrator di Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

(Bappeda) Kabupaten/Kota
2. Pejabat Administrator di Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi penataan
ruang
3. Pejabat Administrator di Dinas terkait perizinan Kabupaten/Kota

DATA RESPONDEN

Nama :..........................................................................................

Jabatan :..........................................................................................

Instansi :..........................................................................................

Alamat Kantor :..........................................................................................

..........................................................................................

No. Telepon/HP :..........................................................................................

……………, .......
Menyetujui,
Responden,
(Atasan Responden)

.............................................. ...........................................

* Untuk pengisian kuesioner melalui sistem informasi pengawasan penataan ruang, data responden digantikan
dengan user name dan Password login yang disampaikan kepada Sekretaris Daerah selaku Ketua Forum
Penataan Ruang Kabupaten/Kota, yang bertugas mengoordinasikan pengisian kuesioner dari anggota Forum
Penataan Ruang Kabupaten/Kota di dalam rapat Forum Penataan Ruang Kabupaten/Kota dan sebagai
penanggung jawab keabsahan data isian kuesioner.
 I. ASPEK PENGATURAN PENATAAN RUANG

A. Penetapan Peraturan dan/atau Keputusan terkait Perencanaan Tata

Ruang Kabupaten/Kota
1. Ketersediaan Peraturan tentang Rencana Umum Tata Ruang
Apakah sudah tersedia peraturan tentang rencana umum tata
ruang yang telah ditetapkan sebagai Peraturan Daerah atau
Peraturan Kepala Daerah tentang RTRW Kabupaten/Kota yang
sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007
tentang Penataan Ruang jo. Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja?
a. Ada, yaitu:
NOMOR DAN DOKUMEN
NO NAMA PERDA/PERKADA
TAHUN PENDUKUNG

1. ………………………......……… No : ....... Dokumen

Tahun : ....... Perda/Perkada
tentang RTRW

b. Tidak ada
1) Permasalahan secara umum, yaitu: (pilihan dapat lebih
dari satu)
o Keterbatasan kuantitas dan kualitas SDM daerah
o Keterbatasan anggaran daerah
o Ketidakjelasan fungsi kelembagaan daerah
o Terkendala proses rekomendasi Gubernur di Provinsi
o Terkendala proses persetujuan substansi di Pusat
o Lainnya, yaitu: ………………………………………….
2) Apakah ada Perda RTRW Kabupaten/Kota sebelum
berlakunya Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007
tentang Penataan Ruang?
a) Ada, yaitu:

NO NAMA PERDA NOMOR DAN DOKUMEN

TAHUN PENDUKUNG
1. ……………………….... No : ....... Dokumen Peraturan
Tahun : ....... Daerah
 Apakah Perda tersebut dijadikan sebagai acuan
pemanfaatan ruang?
(1) Ya
(2) Tidak
(a) Sebutkan alasannya:
oMasa berlaku Perda/Perkada sudah habis
oMuatan Perda/Perkada sudah tidak relevan
lagi
o Lainnya, yaitu: ……………………………………
(b) Apakah ada acuan/dasar hukum yang
digunakan dalam pemanfaatan ruang:
o Ada, yaitu: …………………………………………
o Tidak ada
b) Tidak ada
Apakah ada acuan/dasar hukum yang digunakan
dalam pemanfaatan ruang:
o Ada, yaitu: ………………………………………………
o Tidak ada
2. Ketersediaan peraturan tentang rencana rinci tata ruang
a. Berapa jumlah RDTR Kabupaten/Kota yang diamanatkan
dalam Perda/Perkada RTRW Kabupaten/Kota?
b. Berapa jumlah kawasan tersebut (RDTR Kabupaten/Kota)
yang sudah dilegalkan: .............. , yaitu:

NO NAMA RDTR NOMOR DAN DOKUMEN PENDUKUNG

TAHUN

1 ……………… No : ....... a. Perda/Perkada

. Tahun : ....... b. Materi Teknis
(optional)
c. Album Peta (optional)
d. File Peta shp (optional)

c. Berdasarkan jawaban 2a., jumlah RDTR Kabupaten/Kota

yang belum dilegalkan sebanyak: ....... (.....%)

NO NAMA RDTR

1. ……………………………………………………………………………………….
 Permasalahan secara umum, yaitu: (pilihan dapat lebih dari
satu)
o Keterbatasan kuantitas dan kualitas SDM daerah
o Keterbatasan anggaran daerah
o Ketidakjelasan fungsi kelembagaan daerah
o Terkendala proses rekomendasi Gubernur di Provinsi
o Terkendala proses persetujuan substansi di Pusat
o Lainnya, yaitu: ………………………………………………
*ket: permasalahan diisikan untuk masing-masing RDTR yang
belum ditetapkan sebagai Perkada
d. Apakah ada RDTR Kabupaten/Kota selain yang diamanatkan
dalam Perda/Perkada RTRW Kabupaten/Kota?
1) Ada, sebanyak: ......., yaitu:

NO NAMA RDTR NOMOR DOKUMEN PENDUKUNG

STATUS
DAN TAHUN

1 ………………… Sudah No : ....... a. Perda/Perkada

. Perda/Perkada Tahun : ....... b. Materi Teknis
(optional)
c. Album Peta (optional)
d. File Peta shp
(optional)
Belum Perda/Perkada

2) Tidak ada

3. Ketersediaan peraturan dan/atau keputusan bidang penataan

ruang lainnya terkait ketentuan tambahan/ketentuan khusus
yang merupakan turunan RTR
Apakah ada Peraturan Daerah atau Peraturan Kepala Daerah
atau SK Kepala Daerah terkait ketentuan tambahan atau
ketentuan khusus yang merupakan turunan dari RTRW atau
RDTR Kabupaten/Kota?
a. Ada, sebanyak: ......., yaitu:
NAMA PERDA/PERKADA/SK DOKUMEN
NO NOMOR DAN TAHUN
KEPALA DAERAH PENDUKUNG

1. ………………………......…… No : ....... Dokumen

Tahun : ....... Perda/Perkada/SK
Kepala Daerah

b. Tidak ada

B. Penetapan Peraturan dan/atau Keputusan terkait Pemanfaatan

Ruang Kabupaten/Kota
1. Ketersediaan Peraturan tentang rencana pembangunan daerah
Apakah sudah tersedia Perkada RPJMD Kabupaten/Kota?
 a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO NAMA PERKADA NOMOR DAN TAHUN
PENDUKUNG

1. ………………………......…… No : ....... Perkada RPJMD

Tahun : .......

b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………………

Apakah sudah tersedia Perkada tentang Rencana Kerja

Pembangunan Daerah (RKPD) Kabupaten/Kota?
a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO NAMA PERDA NOMOR DAN TAHUN
PENDUKUNG

1. ………………………......…… No : ....... Perkada RKPD

………... Tahun : .......

b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………………

2. Ketersediaan peraturan atau keputusan terkait pelaksanaan

Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
Apakah sudah tersedia peraturan/keputusan terkait pelaksanaan
KKPR Kabupaten/Kota?
a. Ada, sebanyak: ..., yaitu:
NAMA DOKUMEN
NO NOMOR DAN TAHUN
PERATURAN/KEPUTUSAN PENDUKUNG

1. ………………………......…… No : ....... Dokumen

Perda/Perkada/SK
Tahun : .......
Kepala Daerah

b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………………

3. Ketersediaan peraturan dan/atau keputusan terkait pelaksanaan

sinkronisasi program pemanfaatan ruang
Apakah sudah tersedia aturan, misalnya SOP, petunjuk teknis,
dan/atau aturan lainnya terkait pelaksanaan sinkronisasi
program pemanfaatan ruang?
a. Ada, sebanyak: ..., yaitu:
NAMA DOKUMEN
NO NOMOR DAN TAHUN
PERATURAN/KEPUTUSAN PENDUKUNG

1. ………………………......……… No : ....... Dokumen

Perda/Perkada/SK
Tahun : .......
Kepala Daerah
 b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ……………………………………………
C. Penetapan Peraturan dan/atau Keputusan terkait Pengendalian
Pemanfaatan Ruang Kabupaten/Kota
1. Ketersediaan peraturan terkait perangkat pengendalian
pemanfaatan ruang di kabupaten/kota
Apakah ada Perda/Perkada tentang perangkat pengendalian
pemanfaatan ruang di kabupaten/kota?
a. Ada, sebanyak: yaitu:
DOKUMEN
NO NAMA PERDA/PERKADA NOMOR DAN TAHUN
PENDUKUNG

1. ………………………......……… No : ....... Dokumen

Perda/Perkada/SK
Tahun : .......
Kepala Daerah

b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………………

2. Ketersediaan peraturan dan/atau keputusan terkait Penilaian

Pelaksanaan KKPR di Kabupaten/Kota
Apakah ada aturan, misalnya SOP, petunjuk teknis, dan/atau
aturan lainnya terkait penilaian pelaksanaan KKPR di
kabupaten/kota?
a. Ada, sebanyak: …, yaitu:
NAMA PERDA/PERKADA/SK NOMOR
NO KEPALA DAERAH/SURAT DOKUMEN PENDUKUNG
EDARAN DAN TAHUN

1. ………………………......…… No : ....... Perda/Perkada/SK

Tahun : ....... Kepala Daerah/Surat
Edaran

b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………………

3. Ketersediaan peraturan dan/atau keputusan terkait Penilaian

Perwujudan RTR di Kabupaten/Kota
a. Apakah ada aturan, misalnya SOP, petunjuk teknis, dan/atau
aturan lainnya terkait penilaian perwujudan RTR di
kabupaten/kota
 NAMA PERDA/PERKADA/SK NOMOR
NO KEPALA DAERAH/SURAT DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
EDARAN

1. ………………………......…… No : ....... Perda/Perkada/SK

Tahun : ....... Kepala Daerah/Surat
Edaran

b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………………

4. Ketersediaan peraturan dan/atau keputusan terkait Insentif dan

Disinsentif di Kabupaten/Kota
Apakah ada peraturan dan/atau keputusan tentang insentif
dan/atau disinsentif bidang penataan ruang di kabupaten/kota?
a. Ada, sebanyak: , yaitu:
NAMA
PERDA/PERKADA/SK NOMOR DOKUMEN
NO DAN TAHUN
KEPALA DAERAH/SURAT PENDUKUNG
EDARAN
1. ………………………......………… No : ....... Perda/Perkada/SK
Tahun : ....... Kepala Daerah/Surat
Edaran terkait Insentif
dan Disinsentif

b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………………
5. Ketersediaan Peraturan dan/atau Keputusan terkait pengenaan
sanksi administratif bidang penataan ruang di Kabupaten/Kota
a. Apakah ada aturan, misalnya SOP, petunjuk teknis, dan/atau
aturan lainnya terkait pengenaan sanksi administratif atas
pelanggaran pemanfaatan ruang di kabupaten/kota, selain
Perda/Perkada RTRW/RRTR?
a) Ada, sebanyak: , yaitu:
NAMA
PERDA/PERKADA/SK NOMOR
NO DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
KEPALA DAERAH/SURAT
EDARAN
1. ………………………......……… No : ....... Perda/Perkada/SK
Tahun : ....... Kepala Daerah/Surat
Edaran

b) Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: …………………………………………
b. Apakah sudah pernah diterbitkan Surat Penugasan kepada
PPNS Penataan Ruang terkait pelaksanaan tugas
pengendalian pemanfaatan ruang/penegakan hukum
(Wasmatlitrik/Penyidikan)?
 a) Sudah pernah, sebanyak: ….., yaitu:
NAMA SURAT NOMOR
NO DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
PENUGASAN
1. ………………………......……… No : ....... Surat Penugasan
Tahun : .......

b) Belum pernah
Permasalahan secara umum, yaitu: (pilihan dapat lebih dari
satu)
o Belum ada PPNS Penataan Ruang
o PPNS Penataan Ruang belum dilantik
o Kedudukan PPNS Penataan Ruang di daerah belum
jelas
o Terdapat konflik kepentingan internal daerah
o Keterbatasan anggaran daerah
o Lainnya, yaitu: ………………………………………………

6. Ketersediaan peraturan dan/atau keputusan terkait penyelesaian

sengketa penataan ruang di kabupaten/kota
Apakah ada aturan, misalnya SOP, petunjuk teknis, dan/atau
aturan lainnya terkait penyelesaian sengketa penataan ruang di
kabupaten/kota ?
a) Ada, sebanyak: ….., yaitu :
NAMA PERDA/PERKADA/SK NOMOR
NO KEPALA DAERAH/SURAT DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
EDARAN
1. ………………………......……………..... No : ....... Perda/Perkada/SK
Tahun : ....... Kepala Daerah/Surat
Edaran

b) Tidak ada
Permasalahan secara umum:
……………………………………………
D. Penetapan Peraturan dan/atau Keputusan terkait Pembinaan
Penataan Ruang
1. Ketersediaan keputusan tentang pembentukan Forum Penataan
Ruang daerah atau Tim Koordinasi Penataan Ruang Daerah
(TKPRD)
Apakah ada Surat Keputusan (SK) tentang Pembentukan Forum
Penataan Ruang Daerah atau TKPRD Kabupaten/Kota?
 a. Ada, yaitu:
NAMA SURAT NOMOR
NO DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
KEPUTUSAN
1. ………………………......……… No : ....... Surat Keputusan tentang
Tahun : ....... pembentukan Forum
Penataan Ruang Daerah atau
TKPRD

b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………………
2. Ketersediaan tindak lanjut hasil rapat Forum Penataan Ruang
daerah atau TKPRD
Apakah sudah pernah diterbitkan Surat Keputusan (SK) yang
merupakan tindak lanjut dari hasil keputusan rapat Forum
Penataan Ruang Daerah atau TKPRD Kabupaten/Kota?
a. Sudah pernah, sebanyak ...., yaitu:
NAMA SURAT NOMOR
NO DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
KEPUTUSAN
1. ………………………......……… No : ....... Surat Keputusan
Tahun : .......

* jumlah baris tabel dapat ditambahkan

b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………………

E. Penetapan Peraturan dan/atau Keputusan Lainnya di Bidang

Penataan Ruang
Selain penetapan peraturan dan/atau keputusan pada poin A, B, C,
dan D sebagaimana tersebut di atas, apakah ada peraturan lainnya di
kabupaten/kota terkait penataan ruang?
a. Ada, sebanyak ...., yaitu:
NAMA PERDA/PERKADA/SK NOMOR
NO DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
KEPALA DAERAH
1. ………………………......…………….... No : ....... Perda/Perkada/SK Kepala
Tahun : ....... Daerah

b. Tidak ada
 II. ASPEK PEMBINAAN PENATAAN RUANG

A. Koordinasi Penyelenggaraan Penataan Ruang

Apakah Forum Penataan Ruang Kabupaten/Kota atau TKPRD sudah
pernah melaksanakan rapat koordinasi penataan ruang ?
1. Sudah pernah, sebanyak ….. kali, yaitu:

TOPIK KEPUTUSAN DOKUMEN

NO POKJA YANG MEMBAHAS
RAPAT RAPAT PENDUKUNG

1. ............ .................. a. Pokja Perencanaan Tata Ruang Berita Acara Rapat

b. Pokja Pemanfaatan dan Forum Penataan
Pengendalian Pemanfaatan Ruang daerah atau
Ruang TKPRD

2. Belum pernah,
Permasalahannya, yaitu…………………………………………….………

B. Sosialisasi Peraturan Perundang-Undangan dan Pedoman Bidang

Penataan Ruang
Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah pernah
melaksanakan sosialisasi peraturan perundang-undangan bidang
penataan ruang yang merupakan produk hukum Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota setelah peraturan perundang-undangan tersebut
diterbitkan (Perda/Perkada/SK Kepala Daerah/SE Kepala Daerah
pada poin I Aspek Pengaturan)?
1. Sudah pernah, sebanyak ….... kali, yaitu:
JENIS PERATURAN
NO WAKTU PESERTA DOKUMEN
PERUNDANG-
UNDANGAN PENDUKUNG

1. .......................... ……... o Perangkat Daerah a. Surat Undangan

Kab/Kota, yaitu: b. Daftar Hadir
.………………..... c. Laporan
o Masyarakat, yaitu: pelaksanaan
…..………………..... kegiatan

2. Belum pernah,
Permasalahannya, yaitu: ……………………………………….…………

C. Pemberian Bimbingan, Supervisi, dan Konsultasi Pelaksanaan

Penataan Ruang
Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah pernah
melaksanakan pemberian bimbingan/supervisi/konsultasi dalam
bidang penataan ruang kepada aparat Pemerintah Daerah di
kecamatan, kelurahan/desa, dan masyarakat?
 1. Sudah pernah, sebanyak ….. kali, yaitu:

NAMA KEGIATAN
NO BIMBINGAN/SUPERVISI/ PESERTA DOKUMEN PENDUKUNG
KONSULTASI
a. Aparat Kecamatan Laporan pelaksanaan
1. ………………………......……
b. Aparat Kelurahan/Desa kegiatan
c. Masyarakat

2. Belum pernah,
Permasalahannya, yaitu:………………………….…………………………

D. Pendidikan dan Pelatihan

Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah pernah
menyelenggarakan Pendidikan dan Pelatihan atau mengirimkan
Aparatur Sipil Negara (ASN) untuk mengikuti Pendidikan dan
Pelatihan (Diklat) sebagai upaya mengembangkan kemampuan
Sumber Daya Manusia (SDM) Pemerintah Daerah dalam bidang
penataan ruang?
1. Sudah pernah, sebanyak ….. kali, yaitu:

TOPIK PERANGKAT PERANGKAT

DAERAH DAERAH DOKUMEN
NO DIKLAT WAKTU
PENYELENGGARA ASAL PESERTA PENDUKUNG

1. ……… ………. …………………… …………………. Laporan pelaksanaan

. pendidikan dan pelatihan

2. Belum pernah
Permasalahannya, yaitu:………………………………….……………

E. Penelitian, Kajian dan Pengembangan

Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah memiliki inovasi
dalam bidang penataan ruang setelah Perda/Perkada RTRW
Kabupaten/Kota diterbitkan? (Contoh: inovasi sistem peringatan
dini kebencanaan atau alih fungsi lahan; galeri tata ruang; inovasi
smart city; dan lain-lain)
1. Sudah ada, sebanyak ….., yaitu:
PERANGKAT DOKUMEN
NO NAMA INOVASI WUJUD INOVASI DAERAH PENDUKUNG
PEMBUAT

1. ………………………. o Sistem aplikasi ………… a. Foto inovasi

o Fisik bidang penataan
o Lainnya: ruang;
………………………… b. Aplikasi; dan/atau
c. Bukti dukung
lainnya.

2. Belum ada
Permasalahannya, yaitu:……………………………………….………
F. Pengembangan Sistem Informasi dan Komunikasi Penataan Ruang
1. Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah memiliki
sistem informasi rencana tata ruang dan sistem informasi
pengaduan masyarakat yang terkait bidang penataan ruang (dapat
berupa aplikasi, situs web/instagram/facebook/youtube/jaringan
sistem elektronik lainnya) setelah Perda/Perkada RTRW
Kabupaten/Kota diterbitkan?
a. Sudah ada, sebanyak ….., yaitu:
JENIS SISTEM INFORMASI
NO
INFORMASI DAN YANG TAHUN JUMLAH ALAMAT DATA
KOMUNIKASI DITAMPILKAN PEMBUATAN PENGUNJUNG SISTEM PENDUKUNG

o Aplikasi o Sistem Aplikasi atau

1. o Situs ……… ………… ……
Web Informasi alamat
o Instagram rencana tata website
o Facebook ruang dan/atau
o Twitter o Sistem ……… ………… …… bukti dukung
o Youtube Komunikasi lainnya
o Lainnya: pengaduan
………… masyarakat
…
bidang
penataan
ruang

b. Belum ada,
Permasalahannya, yaitu:…………………………………….…………

2. Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah melakukan

pemutakhiran data dan informasi dalam sistem informasi?
a. Sudah ada, yaitu:
JENIS SISTEM TANGGAL DATA/
DATA
INFORMASI DAN TERAKHIR INFORMASI YANG
NO PEMUTAKHIRAN PENDUKUNG
KOMUNIKASI PEMUTAKHIRAN DIMUTAKHIRKAN

o Aplikasi Riwayat
1. o Situs Web o Sudah ……..…… ……………
pemutakhiran
o Instagram
o Facebook o Belum Permasalahan, yaitu: data berkala
o Twitter ………………………… selama satu
o Youtube tahun
o Lainnya:
……………

b. Belum ada,
Permasalahannya, yaitu:………………………….………………………

G. Penyebarluasan Informasi Penataan Ruang kepada Masyarakat

1. Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah
menyebarluaskan informasi rencana tata ruang kabupaten/kota
(RTRW maupun RDTR Kabupaten/Kota) melalui media cetak dan
media elektronik kepada masyarakat setelah Perda/Perkada
rencana tata ruang tersebut diterbitkan?
 a. Sudah pernah, jumlah Perda/Perkada Rencana Tata Ruang
yang dilakukan penyebarluasan informasi sebanyak..…....,
yaitu:
LOKASI/
NAMA PERDA/ INFORMASI YANG DOKUMEN
NO BENTUK PENYAJIAN ALAMAT
PERKADA RTR DISEBARLUASKAN PENDUKUNG
PENYAJIAN
1 ……………. o Peta Rencana o Pajangan Cetakan …… Foto
. Tata Ruang o Tampilan Video/Monitor TV …… Foto
o Informasi o Papan Reklame …… Foto
Lainnya:
o Iklan TV/Radio/Koran …… Foto
………
o Situs Web …… Foto
o Pamflet/Brosur …… Foto
o Buletin/Majalah …… Foto
o Spanduk/Banner …… Foto
o Lainnya:…………………… …… Foto

b. Belum pernah,
Permasalahannya, yaitu:…………………………………….……………
2. Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah
menyebarluaskan informasi peraturan dan/atau keputusan terkait
pengendalian pemanfaatan ruang melalui media cetak dan media
elektronik kepada masyarakat setelah peraturan dan/atau
keputusan tersebut diterbitkan?
a. Sudah pernah, jumlah peraturan dan/atau keputusan yang
dilakukan penyebaran informasi sebanyak..…...., yaitu:

NAMA LOKASI/
NO PERATURAN/ INFORMASI YANG BENTUK PENYAJIAN ALAMAT DOKUMEN
KEPUTUSAN DISEBARLUASKAN PENYAJIAN PENDUKUNG

1. ……………. ............................ o Pajangan Cetakan …… Foto

o Tampilan Video/Monitor TV …… Foto
o Papan Reklame …… Foto
o Iklan TV/Radio/Koran …… Foto
o Situs Web …… Foto
o Pamflet/Brosur …… Foto
o Buletin/Majalah …… Foto
o Spanduk/Banner …… Foto

o Lainnya:………………………. …… Foto

b. Belum pernah,
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………….……

H. Peningkatan Pemahaman dan Tanggung Jawab Masyarakat

1. Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah pernah
melakukan kegiatan dalam rangka peningkatan pemahaman dan
tanggung jawab masyarakat di bidang penataan ruang setelah
Perda/Perkada RTRW Kabupaten/Kota diterbitkan?
a. Sudah pernah, sebanyak ….., yaitu:
 NO NAMA MEDIA KEGIATAN WAKTU PERANGKAT DOKUMEN
KEGIATAN PELAKSANAAN DAERAH PENDUKUNG
PELAKSANA
Dokumen
1. ……………. o Penyuluhan bidang laporan
penataan ruang ………………. ………….. penyelenggaraan
kegiatan
o Pemberian diskusi umum,
sayembara, dan debat ………………. …………..
publik
o Pembentukan kelompok
masyarakat peduli tata ………………. …………..
ruang
o Penyediaan unit
pengaduan ………………. …………..

o Penyediaan media
informasi ………………. …………..

o Lainnya:………………. ………………. …………..

b. Belum pernah,
Permasalahannya, yaitu:
………………………………………….…………
2. Apakah sudah ada Kelompok Masyarakat (Pokmas) atau Lembaga
Swadaya Masyarakat (LSM) di kabupaten/kota yang erat kaitannya
dengan penataan ruang?
a. Sudah ada, sebanyak ….., yaitu:
PANDANGAN
NAMA
INISIATOR KONTAK PEMDA
NO POKMAS JENIS KEGIATAN PERSON
PEMBENTUK TERHADAP
/ LSM
POKMAS/LSM
1. ............. o Pemda o Pemberian masukan Nama: o Mendukung/
... o Masyarakat terhadap kebijakan ................. sejalan
o Swasta tata ruang No. Telp: dengan Pemda
o Lainnya: o Pengaduan tata ruang ................. o Menghambat/
…………… o Pembersihan sungai bertentangan
o Sosialisasi masyarakat dengan Pemda
o Lainnya …. o Tidak ada
pengaruhnya

b. Belum ada

I. Pengembangan Profesi Perencana Tata Ruang

Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah pernah
mengirimkan SDM dalam rangka pengembangan/pembinaan jabatan
fungsional bidang penataan ruang?
1. Sudah pernah, sebanyak: ...…. yaitu:

NO BENTUK KEGIATAN WAKTU DOKUMEN

NAMA KEGIATAN
PELAKSANAAN PENDUKUNG
………………. Laporan
1. ……………..... ………………. pelaksanaan

2. Belum pernah
Permasalahannya, yaitu: ……………………………………….…………
 III. ASPEK PERENCANAAN TATA RUANG

A. Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota

• Tidak ada Perda/Perkada
1. Sampai tahap manakah proses penyusunan RTRW
Kabupaten/Kota saat ini?
NO PROGRES PENYUSUNAN DOKUMEN PENDUKUNG

1. Progres terakhir penyusunan RTRW Kabupaten/Kota:  Dokumen Bukti

a. Proses Penyusunan Materi Teknis, Naskah Akademis untuk Tahap
dan Raperda RTRW, Dokumen KLHS, dan Peta BIG Progres Terakhir
saja
b. Pengajuan Raperda/Raperkada tentang RTRW dari
Bupati/Walikota ke DPRD, dilengkapi:
 Berita Acara pembahasan dari Pemda Provinsi
 Validasi dokumen KLHS
 Rekomendasi peta dasar
c. Proses penyepakatan substansi di DPRD
d. Proses persetujuan substansi dari Menteri ATR
e. Proses pembahasan lintas sektor
f. Proses penerbitan persetujuan substansi
g. Proses persetujuan bersama antara Bupati/Walikota
dengan DPRD
h. Proses evaluasi Raperda/Raperkada RTRW oleh
Gubernur
i. Proses penetapan Perda/Perkada RTRW

2. Adakah kendala/permasalahan yang dihadapi selama proses

penyusunan RTRW Kabupaten/Kota tersebut?
a. Ada, yaitu:………………………………………………………………
b. Tidak ada

• Ada Perda/Perkada
1. Apakah di dalam dokumen Perda/Perkada RTRW
Kabupaten/Kota sudah tersedia kelengkapan muatan sebagai
berikut:
MUATAN
KETERSEDIAAN DOKUMEN
NO RTRW KELENGKAPAN MUATAN
PENDUKUNG
1.a. Batang Tubuh Perda/Perkada:
 MUATAN
KETERSEDIAAN DOKUMEN
NO RTRW KELENGKAPAN MUATAN
PENDUKUNG
1. Kawasan o Ada o Ada Pasal: …., meliputi:
Rawan
o Gempa Bumi
Bencana
o Tsunami
(KRB)
o Letusan Gunung Api
o Puting Beliung
o Gelombang Ekstrim dan ✔ Halaman
Abrasi dari Pasal
o Kekeringan
o Tanah Longsor
o Banjir
o Kebakaran Hutan
o Tidak ada
1.b. Peta Kawasan Rawan Bencana (KRB):
Jenis Bencana yang ada di
o Ada Peta:
o Gempa Bumi
o Tsunami
o Letusan Gunung Api
o Puting Beliung
o Gelombang Ekstrim dan ✔ Lampiran
Abrasi Peta
o Kekeringan
o Tanah Longsor
o Banjir
o Kebakaran Hutan
o Tidak ada
o Tidak ada
2. Ruang o Ada 2.a. Batang Tubuh Perda/Perkada:
Terbuka Pasal: ….
o ✔ Halaman
Hijau Ada Luas RTH: …. Ha
(RTH) dari Pasal
Luas Kota/Kws Perkotaan:…
(Ha)
o Tidak ada
2.b. Peta yang menggambarkan RTH:
o Ada ✔ Lampiran
Peta
o Tidak ada
o Tidak ada
o Ada 2.a. Batang Tubuh Perda/Perkada:
3. Kawasan
Pertanian Pasal: ….
o Ada ✔ Halaman
Pangan Luas KP2B: …. Ha
Berkelanjutan dari Pasal
o Tidak ada
(KP2B)
2.b. Peta yang menggambarkan KP2B:
o Ada ✔ Lampiran
Peta
o Tidak ada
o Tidak ada Sebutkan alasannya:
o Tidak ada rencana untuk KP2B
o Lainnya:
…..……………………………………………………………………
…
o Ada 2.a. Batang Tubuh Perda/Perkada:
4. Kawasan
o Ada Pasal: …. ✔ Halaman
Industri dari Pasal
o Tidak ada
2.b. Peta yang menggambarkan kawasan industri:
o Ada ✔ Lampiran
Peta
o Tidak ada
o Tidak ada Sebutkan alasannya:
o Tidak ada rencana untuk kawasan industri
o Lainnya:
…..……………………………………………………………………
…
 MUATAN
KETERSEDIAAN DOKUMEN
NO RTRW KELENGKAPAN MUATAN
PENDUKUNG
o Ada 2.a. Batang Tubuh Perda/Perkada:
5. Kawasan
Pertahanan o Ada Pasal: …. ✔ Halaman
Keamanan dari Pasal
o Tidak ada
2.b. Peta yang menggambarkan kawasan pertahanan
keamanan:
o Ada ✔ Lampiran
Peta
o Tidak ada
o Tidak ada Sebutkan alasannya:
o Tidak ada rencana untuk kawasan pertahanan
keamanan
o Lainnya:
…..……………………………………………………………………
…

2. Apakah di dalam dokumen Perda/Perkada RTRW

Kabupaten/Kota sudah tersedia Ketentuan Pengendalian
Pemanfaatan Ruang untuk kawasan-kawasan sebagai berikut:

NO MUATAN RTRW DOKUMEN

KETERSEDIAAN ARAHAN PENGENDALIAN
PENDUKUNG

1. Kawasan Rawan Bencana o Ada Pasal: …., meliputi:

(KRB) o Gempa Bumi
o Tsunami
o Letusan Gunung Api
o Puting Beliung
o Gelombang Ekstrim dan Abrasi  Halaman dari
o Kekeringan Pasal
o Tanah Longsor
o Banjir
o o Kebakaran Hutan

o Tidak ada

2. Ruang Terbuka Hijau (RTH) o Ada Pasal: ….  Halaman dari

Pasal
o Tidak ada
3. Kawasan Pertanian Pangan o Ada Pasal: ….  Halaman dari
Berkelanjutan (KP2B) o Tidak ada

4. Kawasan Industri o Ada Pasal: ….  Halaman dari

o Tidak ada
5. Kawasan Pertahanan o Ada Pasal: ….  Halaman dari
Keamanan o Tidak ada

B. Rencana Detail Tata Ruang (RDTR) Kabupaten/Kota

• Belum Perda, sebanyak: …..
Sampai tahap manakah proses penyusunan RDTR
Kabupaten/Kota saat ini?
 NO NAMA RDTR PROGRES PENYUSUNAN DOKUMEN
PENDUKUNG

1. ……………………. Progres terakhir penyusunan Rencana Rinci Tata Ruang

. Kabupaten/Kota:
a. Proses Penyusunan Materi Teknis, Naskah Akademis  Dokumen Bukti
dan Raperda RTRW, Dokumen KLHS, dan Peta BIG untuk Tahap
b. Konsultasi publik Raperkada dengan masyarakat Progres Terakhir
c. Proses persetujuan substansi dari Menteri ATR saja
d. Proses pembahasan lintas sektor
e. Proses penetapan Perkada RDTR
Adakah kendala/permasalahan yang dihadapi selama proses penyusunan?
o Ada, yaitu:
…………………………………………………………………………………………….….
o Tidak ada

• Sudah Perda, sebanyak: …..

1. Apakah di dalam dokumen Perkada RDTR Kabupaten/Kota
sudah tersedia kelengkapan muatan sebagai berikut:
NAMA MUATAN
RENCANA RDTR/RTR KETERSEDIAAN DOKUMEN
NO TATA KELENGKAPAN MUATAN
KAWASAN PENDUKUNG
RUANG STRATEGIS

1. ………………. Zona Rawan o Ada 1.a. Batang Tubuh Perda:

Bencana Pasal: …., meliputi:
(KRB) o Gempa Bumi
o Tsunami
o Letusan Gunung Api
o Puting Beliung
 Halaman
o Ada o Gelombang Ekstrim dari Pasal
dan Abrasi
o Kekeringan
o Tanah Longsor
o Banjir
o Kebakaran Hutan

o Tidak ada

1.b. Peta yang menggambarkan zona rawan

b Jenis Bencana yang
ada di Peta:
o Gempa Bumi
o Tsunami
o Letusan Gunung Api
o Ada o Puting Beliung  Peta
o Gelombang Ekstrim
dan Abrasi
o Kekeringan
o Tanah Longsor
o Banjir
o Tidak ada
o Tidak ada
Zona Ruang o Ada 2.a. Batang Tubuh Perda:
Terbuka Hijau Pasal: ….
 Halaman
(RTH) o Ada Luas RTH: …. Ha
dari Pasal
Luas Kawasan
Rencana:… (Ha)
o Tidak ada
2.b. Peta yang menggambarkan zona RTH:
o Ada  Peta
 NAMA MUATAN
RENCANA RDTR/RTR KETERSEDIAAN DOKUMEN
NO TATA KELENGKAPAN MUATAN
KAWASAN PENDUKUNG
RUANG STRATEGIS
o Tidak ada
o Tidak ada
Zona Pertanian o Ada 2.a. Batang Tubuh Perda:
Pangan Pasal: ….  Halaman
o Ada
Berkelanjutan dari Pasal
o Tidak ada
2.b. Peta yang menggambarkan zona
Pertanian Pangan Berkelanjutan:
o Ada  Peta
o Tidak ada
o Tidak ada Sebutkan alasannya:
o Tidak ada rencana untuk zona Pertanian
Pangan
Berkelanjutan:
o Lainnya:
Zona Industri o Ada 2.a. Batang Tubuh Perda:
 Halaman
o Ada Pasal: ….
dari Pasal
o Tidak ada
2.b. Peta yang menggambarkan zona industri:
o Ada  Peta
o Tidak ada
o Tidak ada Sebutkan alasannya:
o Tidak ada rencana untuk zona industri
o Lainnya:
…..……………………………………………………
Zona o Ada 2.a. Batang Tubuh Perda:
Pertambangan  Halaman
o Ada Pasal: ….
dari Pasal
o Tidak ada
2.b. Peta yang menggambarkan zona
o Ada b  Peta
o Tidak ada
o Tidak ada Sebutkan alasannya:
o Tidak ada rencana untuk zona
pertambangan
o Lainnya:

Zona o Ada 2.a. Batang Tubuh Perda:

Pertahanan  Halaman
o Ada Pasal: ….
Keamanan dari Pasal
o Tidak ada
2.b. Peta yang menggambarkan zona
o Adah k  Peta
o Tidak ada
o Tidak ada Sebutkan alasannya:
o Tidak ada rencana untuk zona pertahanan
keamanan
o Lainnya:

2. Apakah di dalam dokumen Perda RDTR Kabupaten/Kota

sudah tersedia ketentuan peraturan zonasi untuk kawasan-
kawasan sebagai berikut:
 NAMA MUATAN
DOKUMEN
NO RENCANA PERATURAN KETERSEDIAAN KETENTUAN
PENDUKUNG
TATA RUANG ZONASI
1. …………………. Ketentuan o Ada
Zona Rawan Bencana
Kegiatan dan o Tidak ada
Penggunaan o Ada
Zona Ruang Terbuka Hijau
Lahan o Tidak ada
o Ada
Zona Pertanian Pangan
o Tidak ada  Halaman
Berkelanjutan
dokumen
o Ada yang terkait
Zona Industri
o Tidak ada
o Ada
Zona Pertambangan
o Tidak ada
o Ada
Zona Pertahanan Keamanan o Tidak ada

Ketentuan o Ada
Zona Rawan Bencana
Intensitas o Tidak ada
Pemanfaatan o Ada
Zona Ruang Terbuka Hijau
Ruang o Tidak ada
Zona Pertanian Pangan o Ada
Berkelanjutan o Tidak ada  Halaman
o Ada dokumen
Zona Industri yang terkait
o Tidak ada
o Ada
Zona Pertambangan
o Tidak ada
o Ada
Zona Pertahanan Keamanan o Tidak ada

Ketentuan o Ada
Zona Rawan Bencana
Tata o Tidak ada
Bangunan o Ada
Zona Ruang Terbuka Hijau
o Tidak ada
o Ada  Halaman
Zona Pertanian Pangan
o Tidak ada dokumen
Berkelanjutan
yang terkait
o Ada
Zona Industri
o Tidak ada
o Ada
Zona Pertambangan
o Tidak ada
o Ada
Zona Pertahanan Keamanan
o Tidak ada
 IV. ASPEK PEMANFAATAN RUANG

A. Pelaksanaan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)

1. KKPR untuk kegiatan berusaha
a. Jumlah keseluruhan permohonan KKPR untuk kegiatan
berusaha sebanyak ....... permohonan, terdiri atas:
DOKUMEN
NO PERMOHONAN KKPR
PENDUKUNG
1. Jumlah permohonan disetujui = .................... ✔Dokumen
Jumlah permohonan ditolak = .................... permohonan
KKPR

Jelaskan sebab permohonan ditolak:

............................................
b. Apakah jangka waktu penerbitan KKPR telah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan?
DOKUMEN
NO PERMOHONAN KKPR
PENDUKUNG
1. a. Jumlah permohonan Konfirmasi KKPR (KKKPR) = ✔Dokumen
...............
penerbitan
b. Jumlah KKKPR yang diterbitkan dalam jangka KKKPR beserta
waktu 1 (satu) hari =
.................... jangka waktu
penerbitan
2. a. Jumlah permohonan Persetujuan KKPR (PKKPR) = ✔Dokumen
..............
penerbitan
b. Jumlah PKKPR yang diterbitkan dalam jangka PKKPR beserta
waktu paling lama 20 (dua puluh) hari
= .................... jangka waktu
penerbitan

Permasalahan dalam penerbitan KKPR sesuai jangka waktu

yang ditetapkan: …………………………....................................
2. KKPR untuk kegiatan nonberusaha
a. Jumlah keseluruhan permohonan KKPR untuk kegiatan
nonberusaha sebanyak ....... permohonan, terdiri atas:
DOKUMEN
NO PERMOHONAN KKPR
PENDUKUNG
1. Jumlah permohonan disetujui = ................... ✔Dokumen
Jumlah permohonan ditolak = .................... permohonan KKPR

Jelaskan sebab permohonan ditolak:

.............................................
b. Apakah jangka waktu penerbitan KKPR telah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan?
 DOKUMEN
NO PERMOHONAN KKPR
PENDUKUNG
1. a. Jumlah permohonan KKKPR = ✔Dokumen
...................
penerbitan KKKPR
b. Jumlah KKKPR yang diterbitkan dalam jangka beserta jangka
waktu 1 (satu) hari
= .................... waktu penerbitan

2. a. Jumlah permohonan PKKPR = ✔Dokumen

...................
penerbitan PKKPR
b. Jumlah PKKPR yang diterbitkan dalam jangka beserta jangka
waktu paling lama 20 (dua puluh) hari =
.................... waktu penerbitan

Permasalahan dalam penerbitan KKPR sesuai jangka waktu

yang ditetapkan: ......................................................................

B. Sinkronisasi Program Pemanfaatan Ruang

1. Ketersediaan dokumen sinkronisasi program pemanfaatan ruang
jangka menengah dan jangka pendek
Apakah sudah tersedia dokumen sinkronisasi program
pemanfaatan ruang jangka menengah dan jangka pendek?
a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO DOKUMEN SINKRONISASI PROGRAM TAHUN
PENDUKUNG

1. ………………......……………........... Tahun : ....... Dokumen

sinkronisasi program
pemanfaatan ruang
jangka menengah
2. ………………………......……………... Tahun : ....... Dokumen
sinkronisasi program
pemanfaatan ruang
jangka pendek

b. Belum,
Permasalahan secara umum, yaitu: (pilihan dapat lebih dari
satu)
o Keterbatasan kuantitas dan kualitas SDM daerah
o Keterbatasan anggaran daerah
o Ketidakjelasan fungsi kelembagaan daerah
Lainnya : ……………………………………..
2. Perwujudan tata ruang sesuai dengan indikasi program RTR
a. Program terkait pusat permukiman
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan pusat
permukiman yang mengacu pada RTR kabupaten/kota?
1) Ada, yaitu:
 DOKUMEN NAMA PERANGKAT TAHUN LOKASI DOKUMEN
NO RENCANA PROGRAM DAERAH RENCANA PENDUKUNG
RENCANA TERKAIT RENCANA

1 Dokumen ………… …………… ……… ………… Halaman

Rencana dokumen
Pembangunan: yang terkait
o RPJMD
o RKPD
o Dokumen
lainnya
RTR yang ……….. …………… ……… ………… Halaman
diacu: dokumen
o RTRW yang terkait
Kab/Kota
o RDTR

2) Tidak ada yang sesuai

Permasalahannya, yaitu:
o Perangkat daerah sudah memiliki program rencana
prioritas sendiri
o Perangkat daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Perangkat daerah susah menerjemahkan indikasi
program yang ada di RTR
o Lainnya, yaitu: ………………………………………………
b. Program terkait sistem jaringan transportasi
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan sistem
jaringan transportasi yang mengacu pada RTR
kabupaten/kota?
1) Ada, yaitu:

DOKUMEN NAMA PERANGKAT TAHUN LOKASI DOKUMEN

NO RENCANA PROGRAM DAERAH RENCANA PENDUKUNG
RENCANA TERKAIT RENCANA

1. Dokumen ……… ………… ……… ………… ✔ Halaman

Rencana dokumen
Pembangunan: yang
o RPJMD terkait
o RKPD
o Dokumen
lainnya
RTR yang diacu: ………… …………… ……… ………… ✔ Halaman
o RTRW dokumen
Kab/Kota yang
o RDTR terkait

2) Tidak ada yang sesuai

Permasalahannya, yaitu:
o Perangkat daerah sudah memiliki program rencana
prioritas sendiri
o Perangkat daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Perangkat daerah susah menerjemahkan indikasi
 program yang ada di RTR
o Lainnya, yaitu: ………………………………………………

c. Program terkait sistem jaringan energi

Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan sistem
jaringan energi yang mengacu pada RTR kabupaten/kota?
1) Ada, yaitu:
NAMA PERANGKAT TAHUN
DOKUMEN PROGRAM LOKASI DOKUMEN
NO RENCANA DAERAH RENCANA
RENCANA RENCANA PENDUKUNG
TERKAIT
1. Dokumen …………… …………… ……… ………… ✔ Halaman
Rencana dokumen
Pembangunan: yang
o RPJMD terkait
o RKPD
o Dokumen
lainnya
……… …………… ……… …………
RTR yang … ✔ Halaman
diacu: dokumen
o RTRW yang
Kab/Kota terkait
o RDTR

2) Tidak ada yang sesuai

Permasalahannya, yaitu:
o Perangkat daerah sudah memiliki program rencana
prioritas sendiri
o Perangkat daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Perangkat daerah susah menerjemahkan indikasi
program yang ada di RTR
o Lainnya, yaitu: ………………………………………………

d. Program terkait sistem jaringan telekomunikasi

Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan sistem
jaringan telekomunikasi yang mengacu pada RTR
kabupaten/kota?
1) Ada, yaitu:
NAMA PERANGKAT
DOKUMEN TAHUN LOKASI DOKUMEN
NO PROGRAM DAERAH
RENCANA RENCANA RENCANA PENDUKUNG
RENCANA TERKAIT
1. Dokumen ………… …………… ……… ………… ✔ Halaman
Rencana dokumen
Pembangunan: yang
o RPJMD terkait
o RKPD
o Dokumen
lainnya
 NAMA PERANGKAT
DOKUMEN TAHUN LOKASI DOKUMEN
NO PROGRAM DAERAH
RENCANA RENCANA RENCANA PENDUKUNG
RENCANA TERKAIT
……….. …………… ……… ……...
RTR yang ✔ Halaman
diacu: dokumen
o RTRW yang
Kab/Kota terkait
o RDTR

2) Tidak ada yang sesuai

Permasalahannya, yaitu:
o Perangkat daerah sudah memiliki program rencana
prioritas sendiri
o Perangkat daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Perangkat daerah susah menerjemahkan indikasi
program yang ada di RTR
o Lainnya, yaitu: ………………………………………………

e. Program terkait sistem jaringan sumber daya air

Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan sistem
jaringan sumber daya air yang mengacu pada RTR
kabupaten/kota?

1) Ada, yaitu:
NAMA PERANGKAT
DOKUMEN TAHUN LOKASI DOKUMEN
NO PROGRAM DAERAH
RENCANA RENCANA RENCANA PENDUKUNG
RENCANA TERKAIT
1. Dokumen ………… …………… ……… ………… ✔ Halaman
Rencana dokumen
Pembangunan: yang
o RPJMD terkait
o RKPD
o Dokumen
lainnya
………… …………… ……… ………
RTR yang ✔ Halaman
diacu: dokumen
o RTRW yang
Kab/Kota terkait
o RDTR

2) Tidak ada yang sesuai

Permasalahannya, yaitu:
o Perangkat daerah sudah memiliki program rencana
prioritas sendiri
o Perangkat daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Perangkat daerah susah menerjemahkan indikasi
 program yang ada di RTR
o Lainnya, yaitu: ………………………………………………
f. Program terkait kawasan industri
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan
kawasan industri yang mengacu pada RTR kabupaten/kota?
1) Ada, yaitu:

NAMA PERANGKAT
DOKUMEN TAHUN LOKASI DOKUMEN
NO PROGRAM DAERAH
RENCANA RENCANA RENCANA PENDUKUNG
RENCANA TERKAIT
1 Dokumen ………… …………… ……… ………… ✔ Halaman
Rencana … dokumen
Pembangunan: yang
o RPJMD terkait
o RKPD
o Dokumen
lainnya
……… …………… ……… ………
RTR yang … ✔ Halaman
diacu: dokumen
o RTRW yang
Kab/Kota terkait
o RDTR

2) Tidak ada yang sesuai

Permasalahannya, yaitu:
o Perangkat daerah sudah memiliki program rencana
prioritas sendiri
o Perangkat daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Perangkat daerah susah menerjemahkan indikasi
program yang ada di RTR
o Lainnya, yaitu: ………………………………………………

g. Program terkait kawasan pertambangan

Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan
kawasan pertambangan yang mengacu pada RTR
Kabupaten/Kota?
1) Ada, yaitu:
NAMA PERANGKAT
DOKUMEN PROGRAM TAHUN LOKASI DOKUMEN
NO RENCANA DAERAH RENCANA RENCANA PENDUKUNG
RENCANA TERKAIT
1. Dokumen ………… …………… ……… ………… Halaman
Rencana dokumen
Pembangunan: yang terkait
o RPJMD
o RKPD
o Dokumen
lainnya
 NAMA PERANGKAT
DOKUMEN PROGRAM TAHUN LOKASI DOKUMEN
NO RENCANA DAERAH RENCANA RENCANA PENDUKUNG
RENCANA TERKAIT
……… …………… ……… ……....
RTR yang Halaman
diacu: dokumen
o RTRW yang terkait
Kab/
Kota
o RDTR

2) Tidak ada yang sesuai

Permasalahannya, yaitu:
o Perangkat daerah sudah memiliki program rencana
prioritas sendiri
o Perangkat daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Perangkat daerah susah menerjemahkan indikasi
program yang ada di RTR
o Lainnya, yaitu: ………………………………………………

h. Program terkait kawasan pertanian

Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan
kawasan pertanian yang mengacu pada RTR kabupaten/kota?
1) Ada, yaitu:
NO DOKUMEN NAMA PERANGKAT TAHUN LOKASI DOKUMEN
RENCANA PROGRAM DAERAH RENCANA RENCANA PENDUKUNG
RENCANA TERKAIT
1. Dokumen ……… ……… ……… ………… ✔ Halaman
Rencana dokumen
Pembangunan: yang
o RPJMD
terkait
o RKPD
o Dokumen
lainnya
RTR yang ………… …………… ……… ………
✔ Halaman
diacu:
dokumen
o RTRW
yang
Kab/Kota
o RDTR terkait

2) Tidak ada yang sesuai

Permasalahannya, yaitu:
o Perangkat daerah sudah memiliki program rencana
prioritas sendiri
o Perangkat daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Perangkat daerah susah menerjemahkan indikasi
program yang ada di RTR
 o Lainnya, yaitu: …………………………………………….

i. Program terkait Ruang Terbuka Hijau (RTH)

Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan RTH
yang mengacu pada RTR kabupaten/kota?
1) Ada, yaitu:
NO DOKUMEN NAMA PERANGKAT TAHUN LOKASI DOKUMEN
RENCANA PROGRAM RENCANA RENCANA PENDUKUNG
RENCANA DAERAH
TERKAIT
1. Dokumen ………… ………… ……… ………… ✔ Halaman
Rencana dokumen
Pembangunan: yang
o RPJMD terkait
o RKPD
o Dokumen
lainnya
RTR yang ……… ………… ……… ………
✔ Halaman
diacu: dokumen
o RTRW yang
Kab/Kota terkait
o RDTR

2) Tidak ada yang sesuai

Permasalahannya, yaitu:
o Perangkat daerah sudah memiliki program rencana
prioritas sendiri
o Perangkat daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Perangkat daerah RAH susah menerjemahkan indikasi
program yang ada di RTR
o Lainnya, yaitu: ………………………………………………

C. Penilaian Perangkat Daerah terhadap Kesesuaian Rencana

Pembangunan Daerah dengan Rencana Tata Ruang (RTR)
Kabupaten/Kota
1. Secara umum, apakah program rencana pembangunan daerah
sudah mengacu pada RTR kabupaten/kota?
a. Program rencana pembangunan daerah sudah seluruhnya
mengacu pada RTR (100%)
b. Program rencana pembangunan daerah sebagian besar
mengacu pada RTR (80%-<100%)
c. Program rencana pembangunan daerah hanya sebagian
mengacu pada RTR (50%-<80%)
d. Program rencana pembangunan daerah sebagian kecil mengacu
pada RTR (<50%)
Permasalahannya, yaitu:
 o Pemerintah Daerah sudah memiliki program rencana
prioritas sendiri
o Pemerintah Daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Pemerintah Daerah susah menerjemahkan program rencana
yang ada di RTR
o Lainnya,yaitu: …………………………………………………………
2. Secara umum, apakah lokasi rencana pembangunan daerah sudah
mengacu pada RTR kabupaten/kota?
a. Lokasi rencana pembangunan daerah sudah seluruhnya
mengacu pada RTR (100%)
b. Lokasi rencana pembangunan daerah sebagian besar mengacu
pada RTR (80%-<100%)
c. Lokasi rencana pembangunan daerah hanya sebagian mengacu
pada RTR (50%-<80%)
d. Lokasi rencana pembangunan daerah sebagian kecil mengacu
pada RTR (<50%)
Permasalahannya, yaitu:
o Pemerintah Daerah sudah memiliki rencana program
prioritas sendiri
o Pemerintah Daerah lebih mengikuti kebijakan politis di
daerah
o Pemerintah Daerah susah menerjemahkan rencana program
yang ada di RTR
o Lainnya,yaitu: …………………………………………………………
D. Pemahaman Perangkat Daerah terhadap RTR Kabupaten/Kota
1. Secara umum, apakah perangkat daerah mengetahui bahwa di
dalam RTR terdapat indikasi program pemanfaatan ruang?
a. Seluruh perangkat daerah mengetahui (100% dari jumlah
perangkat daerah)
b. Sebagian besar perangkat daerah mengetahui (80%-<100% dari
jumlah perangkat daerah)
c. Hanya sebagian perangkat daerah mengetahui (50%-<80% dari
jumlah perangkat daerah)
d. Sebagian kecil perangkat daerah mengetahui (<50% dari jumlah
perangkat daerah)
Banyak perangkat daerah yang tidak mengetahui, karena:
………………………………………………………………………………
2. Secara umum, apakah perangkat daerah mudah dalam
menerjemahkan indikasi program
pemanfaatan ruang ke dalam rencana pembangunan daerah?
a. Mudah
b. Cukup mudah
c. Kurang mudah
Banyak perangkat daerah yang kurang mudah menerjemahkan,
karena:
…………………………………………………………………………
d. Tidak mudah, permasalahannya yaitu:
………………………………………………………………………………
 V. ASPEK PENGENDALIAN PEMANFAATAN RUANG

A. Penilaian Pelaksanaan KKPR dan Pernyataan Mandiri Pelaku Usaha

Mikro dan Kecil (UMK)
1. Apakah Pemerintah Daerah sudah menyelenggarakan penilaian
pelaksanaan KKPR dan Pernyataan Mandiri Pelaku UMK?
a. Sudah, yaitu:
PENILAIAN PELAKSANAAN
DOKUMEN
NO KKPR DAN PERNYATAAN TAHUN
PENDUKUNG
MANDIRI PELAKU UMK
1. ………………………......… Tahun : ....... Dokumen laporan
hasil penilaian

b. Belum
Permasalahan secara umum, yaitu: (pilihan dapat lebih dari
satu)
o Keterbatasan kuantitas dan kualitas SDM daerah
o Keterbatasan anggaran daerah
o Ketidakjelasan fungsi kelembagaan daerah
Lainnya : ……………………………………..

2. Kepatuhan pelaksanaan ketentuan KKPR

Jika jawaban A.1.a adalah sudah, bagaimana tingkat kepatuhan
pelaksanaan ketentuan KKPR?

KEPATUHAN PELAKSANAAN
NO %
KETENTUAN KKPR

1. Selama Pembangunan
a. Patuh (proses pembangunan
memenuhi ketentuan dalam ...........
dokumen KKPR)
b. Tidak patuh (proses ...........
pembangunan tidak memenuhi
ketentuan dalam dokumen KKPR)
2. Pasca Pembangunan
a. Patuh (hasil pembangunan
memenuhi ketentuan dalam ...........
dokumen KKPR)
b. Tidak patuh (hasil pembangunan ...........
tidak memenuhi ketentuan dalam
dokumen KKPR)

3. Kepatuhan pemenuhan prosedur KKPR

Jika jawaban A.1.a adalah sudah, bagaimana tingkat kepatuhan
pemenuhan prosedur perolehan KKPR?
 KEPATUHAN PEMENUHAN PROSEDUR
NO %
KKPR

a. Patuh (pelaku
pembangunan/pemohon patuh
terhadap tahapan dan ...........
persyaratan perolehan KKPR
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan)
1.
b. Tidak patuh (pelaku ...........
pembangunan/pemohon tidak
patuh terhadap tahapan dan
persyaratan perolehan KKPR
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan)

4. Kebenaran pernyataan mandiri yang dibuat oleh pelaku UMK

Jika jawaban A.1.a adalah sudah, bagaimana tingkat kebenaran
pernyataan mandiri yang dibuat oleh pelaku UMK?

KEPATUHAN PEMENUHAN PROSEDUR

NO %
KKPR

a. Pelaku UMK memiliki pernyataan ...........

mandiri
1. ...........
b. Pelaku UMK tidak memiliki
pernyataan mandiri

B. Penilaian Perwujudan RTR

1. Ketersediaan dokumen laporan hasil penilaian perwujudan RTR
Apakah Pemerintah Daerah telah melaksanakan penilaian
perwujudan RTR?
a. Sudah, yaitu:
PENILAIAN DOKUMEN
NO TAHUN
PERWUJUDAN RTR PENDUKUNG

1. ............ Tahun : ....... Dokumen laporan

hasil penilaian

b. Belum
Permasalahan secara umum, yaitu: (pilihan dapat lebih dari
satu)
o Keterbatasan kuantitas dan kualitas SDM daerah
o Keterbatasan anggaran daerah
o Ketidakjelasan fungsi kelembagaan daerah
Lainnya : ……………………………………..
2. Tingkat perwujudan RTR
Jika jawaban B.1. adalah sudah, bagaimana tingkat perwujudan
rencana struktur ruang dan rencana pola ruang yang dihasilkan?

DOKUMEN
NO TINGKAT PERWUJUDAN RTR %
PENDUKUNG

RENCANA STRUKTUR RUANG

a. Muatan rencana struktur ...........
ruang yang terwujud
b. Muatan rencana struktur ...........
ruang yang belum Dokumen laporan
1. terwujud hasil penilaian
c. Pelaksanaan program ........... perwujudan RTR
pembangunan yang tidak
sesuai dengan muatan
rencana struktur ruang

RENCANA POLA RUANG

a. Muatan rencana pola ...........

ruang yang terwujud
b. Muatan rencana pola ........... Dokumen laporan
2. ruang yang belum hasil penilaian
terwujud perwujudan RTR
c. Pelaksanaan program ...........
pembangunan yang tidak
sesuai dengan muatan
rencana pola ruang

3. Pengendalian Implikasi Kewilayahan

Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota telah melaksanakan
pengendalian implikasi kewilayahan untuk terwujudnya
keseimbangan pengembangan wilayah?
a. Sudah
Apakah sudah dihasilkan rekomendasi berupa zona kendali
atau zona yang didorong?
TINGKAT PERWUJUDAN DOKUMEN
NO LOKASI
RENCANA TATA RUANG PENDUKUNG

a. .................... Dokumen laporan

1 ZONA KENDALI b. .................... hasil penilaian
c. .................... perwujudan RTR

a. .................... Dokumen laporan

2 ZONA YANG DIDORONG b. .................... hasil penilaian
c. .................... perwujudan RTR

b. Belum
Permasalahan secara umum, yaitu: (pilihan dapat lebih dari
satu)
 o Keterbatasan kuantitas dan kualitas SDM daerah
o Keterbatasan anggaran daerah
o Ketidakjelasan fungsi kelembagaan daerah
Lainnya : ……………………………………..

C. Pemberian Insentif dan Disinsentif

Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah pernah
menerapkan pemberian insentif dan/atau disinsentif dalam
pemanfaatan ruang setelah Perda/Perkada RTRW Kabupaten/Kota
diterbitkan?
o Sudah, yaitu:
INSENTIF/DISINSENTIF
BENTUK PENERIMA
NO LOKASI SEBAGAI TINDAK LANJUT
INSENTIF INSENTIF DOKUMEN
INSENTIF DAN REKOMENDASI IMPLIKASI
DAN DAN PENDUKUNG
DISINSENTIF KEWILAYAHAN
DISINSENTIF DISINSENTIF
(YA/TIDAK)
✔ Dokumen
1 ………… …………… ……..... ……………
pendukung

o Belum pernah
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………

D. Pengenaan Sanksi
1. Bagaimana Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota memperoleh
kasus-kasus pelanggaran pemanfaatan ruang?
NO SUMBER INDIKASI JUMLAH INDIKASI JUMLAH
PELANGGARAN PELANGGARAN PELANGGARAN
PEMANFAATAN RUANG
1 Pengaduan masyarakat ……………….. ………………..
2 Temuan perangkat daerah terkait ……………….. ………………..
3 PPNS Penataan Ruang ……………….. ………………..
4 Inspektur ……………….. ………………..
5 Lainnya: …………………………… ……………….. ………………..
Jumlah Total

2. Apakah Pemerintah Daerah kabupaten/kota sudah pernah

memberikan sanksi terhadap pelanggaran pemanfaatan ruang?
a) Sudah, jumlah bentuk pengenaan sanksi yang pernah
diberikan, sebanyak ….., yaitu
 JUMLAH
PELANGGARAN DOKUMEN
NO BENTUK PENERAPAN SANKSI
YANG DIKENAI PENDUKUNG
SANKSI
1 o SANKSI ADMINISTRATIF ✔ Dokumen
o Peringatan tertulis pendukung/
o Penghentian sementara foto
kegiatan
o Penghentian sementara
pelayanan umum
o Penutupan lokasi ………………..
o Pencabutan izin/KKPR
o Pembatalan izin/KKPR
o Pembongkaran bangunan
o Pemulihan fungsi ruang
o Denda administratif

2 o SANKSI PIDANA ✔ Dokumen

pendukung/
✔ foto

………………..

b) Belum
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………
3. Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah memiliki
Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS) Penataan Ruang?
a) Sudah, sebanyak........ orang
NO NAMA PPNS PENATAAN RUANG KEDUDUKAN/ NOMOR SKEP
PENEMPATAN
1 …………………………………….. ……………….. ………………

b) Belum,
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………
4. Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah memiliki
Inspektur?
a) Sudah, sebanyak........ orang
NO NAMA INSPEKTUR ASN/ NON NOMOR TAHUN
ASN LISENSI PENUGASAN

1 ………………………… ………… ………… ………………

b) Belum,
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………
E. Penyelesaiaan Sengketa Penataan Ruang
Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah pernah
menyelesaikan sengketa penataan ruang?
o Sudah, yaitu:
JUMLAH
PENYELESAIAN JUMLAH DOKUMEN
NO SENGKETA YANG
SENGKETA SENGKETA PENDUKUNG
DISELESAIKAN
Dokumen laporan/
1 Negosiasi ………………..
Berita Acara
Dokumen laporan/
2 Mediasi ……………….. ………………..
Berita Acara
Dokumen laporan/
3 Konsiliasi ………...……..
Berita Acara
Jumlah

o Belum,
Permasalahannya, yaitu: ………………………………………