PERBAIKAN BESAR - Kasus Seminar KMB

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
“Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Ca Mammae”
OLEH:
KELOMPOK B
Vivi Ramadhani 2141312121Fadhil Akbar 2141312090

Zita Inka Putri Mahira 2141312089 Ilda Yunanda 2141312094
Ovitra Mulyawati 2141312109 Nadya Maharani 2141312084
Zakiatu Annisa 2141312110 Rira Fauziah Hasibuan 2141312102
Rani Afdila Pratiwi 2141312118 Rizki Cahaya Putri 2141312188
Yonna Affim 2141312126 Sarah Oktaviani Cintya 2141312083
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
TAHUN 2022
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas laporan Asuhan
Keperawatan ini tepat pada waktunya. Shalawat beserta salam tak lupa pula kita
hadiahkan kepada Nabi besar kita yakninya Nabi besar Muhammad SAW. Yang
telah membawa umatnya dari zaman jahiliyah kepada zaman yang penuh ilmu
pengetahuan yang kita rasakan pada saat sekarang ini.
Laporan Asuhan Keperawatan ini penulis buat untuk melengkapi tugas
Praktek Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners. Dalam kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu penulis
dalam menyelesaikan makalah ini. Semoga menjadi ibadah dan mendapatkan
pahala dari Allah SWT. Amin.
Penulis menyadari bahwa laporan Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari
pembaca, demi kesempurnaan telaah jurnal ini. Akhir kata penulis berharap
semoga telaah jurnal ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan supaya kita selalu
berada di bawah lindungan Allah SWT.
Padang, Maret 2022
Penyusun
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kanker payudara merupakan suatu kondisi dimana sel telah
kehilangan pengendalian dan fungsi nomal, seingga mengalami
pertumbuhan yang tidak normal, cepat, serta tidak terkendali. Sel-sel
tersebut membelah diri lebih cepat dari sel normal dan berakumulasi, yang
kemudian membentuk benjolan atau massa (Putra, 2015). Menurut data
WHO (World Health Organization ) Kanker payudara adalah bentuk
kanker paling umum pada wanita. 2,1 juta wanita terkena kanker payudara
pada tahun 2018. Sebanyak 630.000 di antaranya meninggal karena
kurangnya pengetahuan akan penyakit ini dan kurangnya biaya
pengobatan (WHO, 2019).
Para penderita kanker payudara kebanyakan datang ke rumah sakit
untuk melakukan perawatan telah masuk kedalam stadium lanjut,
penyebabnya yaitu kurangnya pengetahuan dan tidak melakukan deteksi
dengan SADARI (Periksa Payudara Sendiri), sehingga kasus ini terus
mengalami peningkatan (Irawan, 2018). Badan Internasional untuk
Penelitian Kanker WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2040 jumlah
kanker payudara yang di diagnosis akan mencapai 3,1 juta, dengan
peningkatan terbesar di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah (WHO, 2019). Angka kejadian penyakit kanker di Indonesia
(136.2/100.000 penduduk) berada pada urutan 8 di Asia Tenggara,
sedangkan di Asia urutan ke 23 (Globocan, 2018). Angkakejadian untuk
perempuan yang tertinggi adalah kanker payudara yaitu sebesar 42,1 per
100.000 penduduk penduduk dengan rata-rata kematian 13,9 per 100.000
penduduk (Kemenkes RI, 2019).
Berdasarkan data Riskesdas, prevalensi tumor/kanker di Indonesia
menunjukkan adanya peningkatan dari 1.4 per 1000 penduduk di tahun
2013 menjadi 1,79 per 1000 penduduk pada tahun 2018. Prevalensi kanker
tertinggi adalah di provinsi DI Yogyakarta 4,86 per 1000 penduduk,
diikuti Sumatera Barat 2,47 per 1000 penduduk dan Gorontalo 2,44 per
1000 penduduk (Riskesdas, 2018). Pada penderita kanker payudara aspek
psikologis pasien dipengaruhi oleh perubahan citra tubuh, konsep diri, dan
hubungan sosial. Dampak psikososial yang dialami penderita kanker
payudara yaitu distres yang akan memengaruhi kualitas hidup pasien.
Pemicu stres pada penderita kanker payudara berasal dari terganggunya
fungsi tubuh, keputusasaan, ketidakberdayaan, dan perubahan perubahan
citra diri (Utami, 2017).
Kualitas hidup yang baik sangat diperlukan agar seseorang mampu
mendapatkan status kesehatan yang baik dan mempertahankan fungsi atau
kemampuan fisik seoptimal mungkin, seseorang yang memiliki kualitas
hidup yang baik maka akan memiliki keinginan kuat untuk sembuh dan
dapat meningkatkan derajat kesehatannya. Sebaliknya, ketika kualitas
hidup menurun maka keinginan untuk sembuh juga menurun (Haryati &
Sari, 2019). Berdasarkan uraian fenomena diatas maka kelompok tertarik
mengangkat dan melakukan Asuhan Keperawatan dengan pasien Ca
Mamae di RSUP Dr. M Djamil Kota Padang tahun 2022.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah diatas maka
rumusan masalah diatas adalah Bagaimana Asuhan Keperawatan pada
Pasien dengan Ca Mammae?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum seminar kasus ini adalah untuk memberikan gambaran
pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ca Mammae
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi hasil pengkajian pasien dengan Ca Mammae.
b. Mengidentifikasi diagnosa pasien dengan Ca Mammae.
c. Menyusun perencanaan keperawatan pada pasien dengan Ca
Mammae.
d. Melaksanakan intervensi keperawatan pada pasien dengan Ca
Mammae.
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Ca
Mammae.
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Ca
Mammae.
D. Manfaat
1. Bagi kelompok
Hasil seminar kasus ini diharapkan dapat menjadikan pengalaman
belajar dilapangan dan dapat meningkatkan pengetahuan peneliti
tentang Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Ca Mammae
2. Bagi tenaga kesehatan dan pihak rumah sakit
Hasil seminar kasus ini diharapkan dapat memberikan masukan atau
saran dan bahan dalam merencanakan Asuhan Keperawatan pada
pasien dengan Ca Mammae
3. Bagi perkembangan ilmu pengetahuan
Hasil seminar kasus ini diharapkan dapat menambah keluasan ilmu
dibidang keperawatan dalam Asuhan Keperawatan pada pasien dengan
Ca Mammae dan dapat digunakan sebagai bahan referensi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. LandasanTeoriPenyakit
1. Pengertian
Ca Mammae adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel
jaringan tubuh yang berubah menjadi ganas.Ca mammae adalah
sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa
ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara.
Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker
bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase
bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas
tulang belikat. Selainitu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-
paru, hati, kulit, dan bawah kulit.
2. Etiologi
Sampai saat ini, penyebab pasti tumor payudara belum diketahui.
Namun, ada
beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi, yaitu :
a. Zat karsinogenik
b. Gaya hidup tidak sehat
c. Jenis kelamin
Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan
dengan pria. Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari
seluruh tumor payudara
d. Riwayat keluarga
Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor
payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor
payudara.
e. Faktor genetic
Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada
kromosom 13 dapat meningkatkan resiko tumor payudara
sampai 85%.
f. Faktor usia
Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan
usia.
g. Faktor hormonal
Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif, terutama
jika tidakdiselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan,
dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara.
h. Terpapar radiasi
i. Intake alcohol
j. Pemakaian kontrasepsi oral
Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko tumor
payudara. Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun
beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia
lebih tua.
3. Patofisiologi
Normalnya, sel yang mati sama dengan jumlah sel yang tumbuh.
Apabila sel tersebut sudah mengalami malignansi/keganasan atau
bersifat kanker maka sel tersebut terus menerus membelah tanpa
memperhatikan kebutuhan.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang
menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu
fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya
dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di
dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam
intinya. Hampirsemuatumorganastumbuh dari suatu sel di mana
telahterjaditransformasimaligna dan berubahmenjadisekelompok sel-
sel ganas di antara sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
a. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi
bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar
dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-
tahun sampai bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor
ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat
karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya
terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain,
kerentanan jaringan dan individu
b. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi
pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga
mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan
akhirnya ditemukan di payudara.
c. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi
melaluiui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh
darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa
minggu sampai beberapa tahun.
d. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran
ke tempat-tempat lain bertambah.
4. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala umum Ca mamae ialah :
a. Teraba adanya massa/benjolan pada payudara
b. Payudara tak simetris/mengalami perubahan wujud & ukuran
karena semenjak muncul pembengkakan
c. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar
puting susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut & adanya ulkus
pada payudara
d. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
e. Ada cairan yg keluar dari puting susu
f. Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh & kadar
kalsium darah berkembang/berubah naik
g. Adanya rasa nyeri / sakit pada payudara.
h. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d’
Orange).
i. Benjolan menyerupai bunga kobis & gampang berdarah.
j. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar & alat tubuh
lain
5. Klasifikasi Carsinoma Mammae

a. Karsinoma insitu
Karsinoma insitu artinya adalah kanker yang masih berada pada
tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau
menyusup keluar dari tempat asalanya
b. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang
menuju puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan
karsinoma duktal
c. Karsinoma lobuler
Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya
terjadi setelah menopause
d. Karsinoma invasive
Karsinoma invasive adalah kanker yang telah menyebar dan
merusak jaringan lainnya, biasanya terinkalisir (terbatas pada
payudara) maupun melastatik (menyebar kebagian tubuh lainnya)

6. Tahapan Kanker Payudara
Stadium kanker payudara dibagi menjadi 4, yaitu :
a. Stadium 1: Terdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak
mengenai nodus limfe dan tidak terdeteksi adanya metastasis.
b. Stadium II : Terdiri tas tumor yang lebih besar dari 2 cm tetapi
kurang dari 5 cm dan tidak terdeteksi adanya metastasis.
c. Stadium III : Terdiri atas tumor yang lebih besar dari 5 cm atau
tumor dengan sembarang ukuran yang menginvasi kulit atau
dinding dengan nodus limfe terfiksasi positif dalam area klavikula
d. Stadium IV : Terdiri atas tumor dalam sembarang ukuran dengan
nodus limfe normal atau kankerosa dan adanya metastasis jauh.
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan :
a. Pemeriksaan payudara sendiri
b. Pemeriksaan manografi
c. Biopsi
d. USG Payudara, pemeriksaan darah lengkap, X-ray dada
e. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED
8. Penatalaksanaan
a. Pembedahan
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Mastektomi
segmental (lumpektomi) melakukan pengangkatan benjolan dan
sejumlah kecil jaringan payudara di sekitarnya. Mastektomi
sederhana (atau dimodifikasi) mengangkat seluruh payudara.
Mastektomi radikal mengangkat seluruh payudara bersama dengan
otot yang mendasari dan kelenjar getah bening ketiak.
b. Radiotherapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang
pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan
kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus
atau otot pectoralis, radang tenggorokan.
c. Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam
aliran darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu
makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.
d. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang
sudah bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral
oophorectomy. Dapat juga digabung dengan therapi endokrin
lainnya.
9. Komplikasi
a. Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke
paru,pleura, tulang dan hati
b. Gangguan neuro varkuler
c. Faktor patologi
d. Fibrosis payudara
e. Kematian
10. WOC
B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Dalam asuhan keperawatan dalam lima langkah pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi yang ada
pengkajian menurut model keperawatan Virginia Henderson berfokus pada
keseimbangan fisiologis dengan membantu pasien dalam keadaan sehat
maupun sakit sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien yang
bertjuan mengembalikan kemandirian, kemampuan dan pengetahuan
terhadap kondisi yang dialami (Desmawati, 2019). Pengkajian yang
dilakukan pada pasien yang menderita Ca Mammae adalah sebagai
berikut:
a. Identitas
Kebanyakan pasien Ca Mammae terjadi pada wanita dewasa usia
lebih dari 30 tahun, didukung dengan faktor-faktor predisposisi kanker
payudara. Tetapi tidak menutup kemungkinan usia dibawah 30 tahun
terkena kanker payudara, dikarenkan pola hidup yang tidak sehat.
Risiko seorang wanita menderita kanker payudara dapat berubah
seiring dengan waktu. (Astrid Savitri, dkk., 2015)
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien Ca Mammae
biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya
benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna
merah dan mengeras, bengkak serta nyeri. Pada pasien Pre Op Ca
Mammae, pasien akan mengeluh cemas serta khawatir bagaimana
nanti ketika di operasi (Wijaya & Putri, 2013).
2) Riwayat penyakit sekarang

Uraian mengenai penyakit mulai dari timbulnya keluhan yang
dirasakan sampai saat dibawa ke layanan kesehatan, apakah
pernah memeriksakan diri ke tempat lain serta pengobatan yang
telah diberikan dan bagaimana perubahannya.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Dalam hal ini yang perlu dikaji atau ditanyakan pada pasien yaitu
tentang penyakit apa saja yang pernah diderita. Apakah pasien
pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti
penyakit payudara jinak, hyperplasia tipikal. Biasanya pasien
mempunyai riwayat pemakaian terapi pengganti hormone dalam
waktu yang lama (lebih dari 10-15 tahun) seperti estrogen
suplemen dan apakah pasien juga mempunyai riwayat pemakaian
kontrasepsi oral. Biasanya pasien Ca Mammae mempunyai
riwayat menarche atau menstruasi pertama pada usia yang relative
muda dan menopause pada usia yang relative tua. Dan pada
riwayat obstetri, biasanya pasien mempunyai riwayat nulipara
(belum pernah melahirkan) infertilitas dan melahirkan anak
pertama pada usia yang relative lebih tua (lebih dari 35 tahun)
serta tidak menyusui.
4) Riwayat penyakit keluarga

Adanya keluarga yang mengalami Ca Mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami Ca Mammae atau pun keluarga
klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker
ovarium atau kanker serviks.
c. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

1) Persepsi dan Manajemen
Pada penderita kanker payudara akan terjadi perubahan tubuh
sejak kanker mulai menyebar pada tubuh, menyebabkan
perubahan persepsi sehingga pasien harus beradaptasi dari sisi
fisiologis dan psikososial baik konsep diri, peran fungsi dan
interdependensi. Adanya gejala fisik seperti kerontokan rambut
dimana rambut merupakan identitas diri pasien sehingga ketika
mengalami kebotakan akan mempengaruhi penampilan mereka
dan kondisi ini akan menimbulkan persepsi serta harga diri yang
negatif. Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan
yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap
itu hanya benjolan biasa.
2) Pola Nutrisi
Mengkaji pola nutrisi saat klien sebelum MRS dan saat MRS
apakah ada perubahan yang signifikan dan kaji penyebab-
penyebab yang mungkin muncul pada klien akan mengalami rasa
cemas dan khawatir sehingga hal tersebut dapat mneyebabkan
menurunnya nafsu makan serta berat badan pada klien. Kebiasaan
diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan
terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat
mengkonsumsi makanan mengandung MSG.
3) Pola Eliminasi
Mengkaji intake dan output BAK maupun BAB meliputi bau,
warna, volume dan konsistensi. Biasanya terjadi perubahan pola
eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi,
distensi abdomen dan konstipasi.
4) Pola Tidur/istirahat
Mengkaji istirahat sebelum MRS dan saat MRS, apakah terjadi
perubahan misalnya tidak bisa tidur karena perasaan cemas ketika
akan menjalani tindakan operasi dikarenakan kurangnya
pengetahuan klien terkait tindakan selanjunya sehingga klien akan
gelisah dan sulit untuk istirahat dengan tenang. Biasanya klien
mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
5) Pola Aktivitas
Apakah terjadi perubahan yang signifikan seperti melakukan
aktivitas dengan dibantu keluarga atau secara mandiri. Anoreksia
dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
6) Pola Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga
kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun
motorik.
7) Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan
dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.
8) Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan
pada tingkat kepuasan.
9) Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau
kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri,
malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.
10) Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan
keputus asaan.
11) Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya
dengan lapang dada.
d. Pemeriksaan fisik (Head to Toe)

1) Keadaan umum
Pada pasien Pre Op Ca Mammae biasannya tidak terjadi
penurunan kesadaran (composmentis), untuk pemeriksaan tanda-
tanda vital yang dikaji yaitu tekanan darah, suhu, nadi, respirasi.
2) Kepala dan Wajah

a) Inspeksi
Lihat apakah kulit kepala dan wajah terdapat lesi atau tidak,
apakah ada edema atau tidak. Pada rambut terlihat kotor,
kusam dan kering. Lihat apakah wajah simetris atau tidak.
b) Palpasi
Raba dan tentukan ada benjolan atau tidak di kepala, tekstur
kulit kasar/halus, ada nyeri tekan atau tidak dan raba juga
apakah rambut halus/kasar maupun adanya kerontokan.
3) Mata
a) Inspeksi
Lihat bentuk mata simetris atau tidak, apakah ada lesi
dikelopak mata. Pada pemeriksaan mata terdapat konjungtiva
yang tampak anemis disebabkan oleh nutrisi yang tidak
adekuat, amati reaksi pupil terhadap cahaya isokor/anisokor
dan amati sclera ikterus/tidak.
b) Palpasi
Raba apakah ada tekanan intra okuler dengan cara ditekan
ringan jika ada peningkatan akan teraba keras, kaji apakah ada
nyeri tekan pada mata
4) Hidung
a) Inspeksi
Lihat apakah hidung simetris/tidak, lihat apakah hidung
terdapat secret/tidak, apakah terdapat lesi/tidak, adanya
polip/tidak, adanya pernafasan cuping hidung yang disebabkan
klien sesak nafas terutama pada pasien yang kankernya sudah
bermetastase ke paru-paru.
b) Kaji adanya nyeri tekan pada sinus

5) Telinga
a) Inspeksi
Cek apakah telinga simetris/tidak, terdapat lesi/tidak, melihat
kebersihan telinga dengan adanya serumen/tidak.
b) Palpasi
Adanya nyeri tekan pada telinga atau tidak
6) Mulut
a) Inspeksi
Mengamati bibir apakah ada kelainan kongenital (bibir
sumbing), mukosa bibir biasanya tampak pucat dan kurang
bersih, pada gusi biasanya mudah terjadi pendarahan akibat
rapuhnya pembuluh darah dan caries positif
b) Palpasi
Apakah ada nyeri tekan pada daerah sekitar mulut
7) Leher
a) Inspeksi
Mengamati adanya bekas luka, kesimetrisan, ataupun massa
yang abnormal
b) Palpasi
Mengkaji adakah pembesaran vena jugularis, kelenjar getah
bening dan kelenjar tiroid.
8) Payudara dan Ketiak

a) Inspeksi
Biasanya ada benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus
dan berwarna merah, keluar cairan dari puttng. Serta payudara
mengerut seperti kulit jeruk.
b) Palpasi
Teraba benjolan payudara yang menegeras dan teraba
pembengkakakan, teraba pembesaran kelenjar getah bening
diketiak atau timbul benjilan kecil di bawah ketiak. Dan pada
penederita Ca Mammae yang sudah parah akan terdapat cairan
yang keluar dari puting ketika ditekan.
9) Thorax
a) Jantung
1. Inspeksi
Amati kesimetrisan, Ictus cordis tampak atau tidak
2. Palpasi
Apakah Ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra
3. Perkusi
Normalnya terdengar pekak
4. Auskultasi
Normalnya BJ I dan BJ II terdengar tunggal “lup dup’.
dengarkan apakah ada bunyi jantung tambahan seperti
murmur/gallop/friction-rub
b) Paru-paru
1. Inspeksi
a. Pada stadium 1 : Biasanya bentuk dada klien tidak
simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh
pembengkakan pada payudara,dengan ukuran 1-2 cm.
b. Pada stadium 2 : Biasanya bentuk dada klien tidak
simetris kiri dan kanan yang juga disebabkan payudara
dengan ukuran dengan tumor 2,5-5 cm.
c. Pada stadium 3A : Biasanya dada klien juga tidak
simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh
pembengkakan tumor yang sudah meluas dalam
payudara besar tumor 5-10 cm.
d. Pada stadium 3B : Bentuk dada juga tidak simetris kiri
dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan
kanker sudah melebar ke seluruh bagian
payudara,bahkan mencapai kulit, dinding dada,tulang
rusuk,dan otot dada.
e. Pada stadium 4 : Bentuk dada tidak simetris kiri dan
kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan
mestastase jauh keorgan lain seperti paru-paru.
2. Palpasi
a. Pada stadium 1 : Biasanya taktil fremitus pada paru-
paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase
keorgan lain Pada stadium 2 : Biasanya taktil fremitus
pada paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum
bermetastase keorgan lain
b. Pada stadium 3A : Biasanya taktil fremitus pada
paruparu kiri dan kanan karena kanker belum
bermetastase keorgan lain
c. Pada stadium 3B : Biasanya taktil fremitus pada
paruparu kiri dan kanan karena kanker belum
bermetastase keorgan lain seperti tulang rusuk, dinding
dada dan otot dada.
d. Pada stadium 4 : Biasanya tidak fremitus kiri dan kanan
yang juga disebabkan oleh karena kanker sudah
metastase ke organ yang lebih jauh seperti paru-paru
sehingga mengakibatkan paru-paru mengalami
kerusakan dan tidak mampu melakukan fungsinya
3. Perkusi
a. Pada stadium 1 : Biasanya akan terdengar sonor pada
lapangan paru-paru klien.
b. Pada stadium 2 : Biasanya akan terdengar sonor pada
lapangan paru-paru klien karena kanker belum
mengalami metastase.
c. Pada stadium 3A : Masih akan terdengar sonor pada
lapangan paru karena kanker belum metastase.
d. Pada stadium 3B : Biasanya terdengar bunyi redup yang
dapat di temukan pada infiltrate paru dimana parenkim
paru lebih padat / mengadung sedikit udara dan bunyi
pekak pada paru-paru pasien yang disebabkan pada
paruparu pasien didapatkan berisi cairan disebut dengan
efusi pleura jika kanker telah bermetastase pada organ
paru.
e. Pada stadium 4 : Biasanya akan terdengar pekak pada
paru-paru pasien yang disebabkan pada paru-paru pasien
didapatkanberisi cairan yang disebut dengan efusi pleura
akibat metastase dari kanker payudara yang berlanjut,dan
nafas akan terasa sesak.
4. Auskultasi
a. Pada stadium 1 : Biasanya akan terdengar vesikuler
(bunyi hampir terdengar seluruh lapangan paru dan
inspirasi lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih
tinggi dari ekspirasi. suara nafas tambahan tidak ada,
seprti ronchi (-) dan wheezing (-)
b. Pada stadium 2 : Biasanya bunyi nafas terdengar
vesikuler (bunyi hampir seluruh lapangan paru dan
inspirasi lebih panjang lebih keras, nadanya lebih tinggi
dari ekspirasi. Biasanya buni nafas klien juga dapat
terdengar bronkovesikuler dengan bronchial. Suara
nafas tambahan tidak ada, seperti ronchi (-) dan
wheezing (-)
c. Pada stadium 3 A : Biasanya bunyi nafas berbunyi
vesikuler (bunyi hampir seluruh lapangan paru dan
inspirasi yang lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih
tinggi dari ekspirasi, dan bronkovesikuler yaitu pada
daerah suprasternal, interscapula: campuran antara
element vaskuler dengan bronchial. Suara nafas
tambahan tidak ada, seperti: Ronchi (+) dan wheezing
(-)
d. Pada stadium 3 B : Biasanya nafas klien bisa terdengar
bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang, lebih keras
nadanya lebih tinggi dari pada inspirasi dan terdengar
dan terdapat suara nafas tambahan seperti: Ronchi dan
Wheezing ini disebabkan oleh kanker sudah menyebar
ke seluruh bagian payudara, dan mencapai ke dinding
dada, tulang rusuk, dan otot dada sehingga
mengakibatkan terjadinya penurunan ekspansi paru dan
compressive atelektasis
e. Pada stadium 4 : Biasanya bunyi nafas pasien bisa
terdengar bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang, lebih
keras, nadanya lebih tinggi, dari pada inspirasi dan
terdengar. Dan terdapat suara tambahan seperti :
Ronchi dan wheezing. Ini disebabkan oleh kanker
metastase ke bagian tubuh lainnya seperti paru-paru
sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan ekspansi
paru dan compressive atelektasis sehingga terjadi
penumpukan secret pada daerah lobus paru
c) Abdomen
1. Inspeksi
Amati kesimetrisan perut, bentuk, warna dan ada tidaknya
lesi.
2. Auskultasi
Dengarkan peristaltic usus selama satu menit (normalnya 5-
35 x/menit)
3. Perkusi
Suara perut biasanya timpani (normal)
4. Palpasi
Tidak ada distensi abdomen, dan tidak terdapat nyeri tekan
pada area abdomen.
10) Sistem integumen
a) Inspeksi
Amati warna kulit, kulit kering/tidak, terdapat gatal-gatal
pada kulit atau tidak, terdapat lesi/tidak.
b) Palpasi
Biasanya terjadi perubahan pada kelembaban kulit klien dan
turgor kulit klien tidak elastic, Capillary Refill Time (CRT)
pada jari normalnya < 2 detik, rasakan akral hangat/tidak.
11) Ekstremitas
a) Inspeksi
Mengkaji kesimetrisan dan pergerakan ekstremitas atas dan
bawah, lihat ada tidaknya lesi, lihat ada tidaknya cyanosis,
periksa kekuatan otot lemah/kuat
b) Palpasi
Mengkaji bila terjadi pembengkakan pada ekstremitas atas
maupun bawah.
12) Genetalia dan sekitarnya

1. Inspeksi Apakah terpasang kateter atau tidak.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) dan (Nurarif, Hardhi
Kusuma 2016) diagnosa keperawatan pada Pasien dengan Ca Mamae
adalah (PPNI, 2017):
a. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi –perfusi

b. Nyeri akut b.d agen cedera biologi
c. Defisit nutrisi b.d anoreksia
d. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan
e. Gangguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh
f. Risiko Infeksi b.d penyakit kronis
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan dilakukan berdasarkan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) dengan kriteria
hasil berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Tim Pokja
SLKI DPP PPNI, 2019) :
NO SDKI SLKI SIKI
1. Gangguan Pertukaran gas Pemantauan Respirasi :

pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan Setelah dilakukan Observasi
ventilasi –perfusi tindakan keperawatan
selama 3x24 jam 1. monitor frekuensi,
diharapkan irama, kedalaman
dan upaya napas
Pertukaran gas
meningkat dengan 2. monitor pola napas
kriteria hasil : ( bradipnea, takipnea,
kussmaul,
hiperventilasi)
 Dispnea : menurun
3. monitor kemampuan
(5)
batuk efektif
 Bunyi Napas
4. monitor adanya
Tambahan :
produksi sputum
menurun (5)
5. palpasi kesimetrisan
 PCO2 : membaik (5)
ekpansi paru
 PO2 : membaik (5)
6. auskultasi bunyi
 Pola napas :
napas
membaik (5)
7. monitor saturasi
oksigen
8. monitor nilai AGD
9. Monitor hasil X-ray
torak
Terapeutik
1. atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2. dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan

prosedur
pemantauan
2. informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
2. Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri Manajemen nyeri :
pencedera biologi
Tindakan keperawatan Obsevasi
selama 3x24 jam
diharapkan 1. identifikasi lokasi
nyeri, karakteristik,
Tingkat nyeri menurun
durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil :
kualitas, intensitas
 keluhan nyeri:
nyeri
menurun (5)
2. identifikasi skala
 meringis : menurun
nyeri
(5)
3. identifikasi respons
 sikap protektif :
nyeri non verbal
menurun (5)
4. identifikasi faktor
 kesulitan tidur :
yang memperberat
menurun (5)
dan memperingan
 frekuensi nadi :
nyeri
membaik (5)
5. identifikasi
 tekanan darah :
pengaruh nyeri pada
membaik (5)
kualitas hidup
6. monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
7. monitor efek
analgetik
Terapeutik
1. berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
2. kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. fasilitasi istirahat
dan tidur
4. pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. jelaskan strategi
meredakan nyeri
secara mandiri
3. anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
4. ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgetik
3. Defisit nutrisi b.d Status Nutrisi Manajemen Nutrisi:
anoreksia
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam
diharapkan status nutrisi 1. Identifikasi status
terpenuhi dengan nutrisi
kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi
 Porsi makanan yang dan intoleransi
dihabiskan makanan
meningkat (5) 3. Identifikasi
 Berat badan atau makanan yang
IMT membaik (5) disukai
 Frekuensi makan 4. Identifikasi
meningkat (5) kebutuhan kalori
 Nafsu makan dan jenis nutrient
 Perasaan cepat perlunya
kenyang menurun penggunaan selang
(5) nasogastrik
 Memberan mukosa 6. Monitor asupan
membaik (5) makanan
 Kekuatan otot 7. Monitor berat
menelan meningkat badan
(5) 8. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
2. Fasilitasi
menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
3. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan, jika
perlu
7. Hentikan
pemberian makan
melalui selang
nasigastrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan (mis.
Pereda nyeri,
antiemetik), jika
perlu
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu
Promosi Berat Badan :
Observasi
1. Identifikasi
kemungkinan
penyebab BB
kurang
2. Monitor adanya
mual dan muntah
3. Monitor jumlah
kalori yang
dikomsumsi
sehari-hari
4. Monitor berat
badan
5. Monitor albumin,
limfosit, dan
elektrolit serum
Terapeutik
1. Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan,
jika perlu
2. Sediakan makan
yang tepat sesuai
kondisi
pasien( mis.
Makanan dengan
tekstur halus,
makanan yang
diblander,
makanan cair yang
diberikan melalui
NGT atau
Gastrostomi, total
perenteral
nutritition sesui
indikasi)
3. Hidangkan makan
secara menarik
4. Berikan suplemen,
jika perlu
5. Berikan pujian
pada pasien atau
keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai
Edukasi
1. Jelaskan jenis
makanan yang
bergizi tinggi,
namuntetap
terjangkau
2. Jelaskan
peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan
4. Gangguan pola Pola tidur Dukungan tidur :
tidur b.d hambatan Observasi
Setelah dilakukan 1. identifikasi pola
lingkungan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam aktivitas dan tidur
diharapkan pola tidur 2. identifikasi faktor
terpenuhi pengganggu tidur
Dengan kriteria hasil : (fisik atau
 Keluhan kesulitan psikologis)

3. identifikasi makanan
tidur menurun (1)
 Keluhan sering dan minuman yang
terjaga menurun (1) mengganggu tidur
 Keluhan istirahat (misalnya kopi, teh,
tidak cukup menurun alkohol, makan
(1) mendekati waktu

tidur)
4. identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
Terapeutik
1. modifikasi
lingkungan
(misalnya
pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras dan tempat
tidur)
2. batasi waktu tidur
siang, jika perlu
3. fasilitasi
menghilangkan stres
sebelum tidur
4. tetapkan jadwal
tidur rutin
5. lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
6. sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
alat tindakan
menunjang siklus
tidur terjaga
Edukasi
1. jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. anjurkan
menempati
kebiasaan tidur
3. anjurkan
menghindari
makanan minum
yang mengganggu
tidur
5. Gangguan citra Citra tubuh Promosi citra tubuh :
Tubuh b.d Observasi
Setelah dilakukan 1. identifikasi harapan
perubahan fungsi tindakan keperawatan
selama 3x24 jam citra tubuh
tubuh
diharapkan citra tubuh berdasarkan tahap
terpenuhi perkembangan
Dengan kriteria hasil : 2. identifikasi budaya
 respon non verbal agama jenis kelamin
pada perubahan dan umur terkait

tubuh membaik (5) citra tubuh
 verbalisasi 3. monitor frekuensi
kehilangan bagian pernyataan kritik
tubuh menurun (1) terhadap diri sendiri
 verbalisasi 4. monitor apakah
perasaan negatif pasien bisa melihat
tentang perubahan bagian tubuh yang
tubuh menurun (5) berubah
Terapeutik
1. diskusikan
perubahan tubuh
dan fungsinya
diskusikan
perbedaan
penampilan fisik
terhadap harga diri
2. diskusikan kondisi
stres yang
mempengaruhi citra
tubuh
3. diskusikan persepsi
pasien dan keluarga
tentang perubahan
citra tubuh
Edukasi
1. jelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan
perubahan citra
tubuh
2. anjurkan
mengungkapkan
gambaran diri
terhadap citra tubuh
3. anjurkan
menggunakan alat
bantu
4. anjurkan mengikuti
kelompok
pendukung misal
kelompok sebaya
5. latih fungsi tubuh
yang dimiliki
Promosi
koping :
Observasi
1. identifikasi
kemampuan
yang dimiliki
2. identifikasi
sumber daya
yang tersedia
untuk
memenuhi
tujuan
3. identifikasi
dampak situasi
terhadap peran
dan hubungan
4. identifikasi
kebutuhan dan
keinginan
terhadap
dukungan sosial
Terapeutik
1. diskusikan
perubahan
peran yang
dialami
2. gunakan
pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
3. diskusikan
alasan
mengkritik diri
sendiri
4. diskusikan
untuk
mengklarifikasi
kesalahpahama
n dan
mengevaluasi
perilaku sendiri
6. Risiko Infeksi b.d Tingkat infeksi Pecegahan infeksi :
penyakit kronis Observasi
Setelah dilakukan 1. monitor tanda dan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam gejala infeksi lokal
diharapkan tingkat dan sistemik
infeksi terpenuhi Terapeutik
Dengan kriteria hasil : 1. batasi jumlah
pengunjung
 drainase purulen
2. cuci tangan
menurun(5)
sebelum dan
 cairan berbau
sesudah kontak
busuk menurun (5)
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. pertahankan teknik
aseptik pada pasien
yang beresiko
tinggi
Edukasi
1. jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
3. ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
4. ajnurkan
meningkatkan
asupan nutrisi dan
cairan
Perawatan luka :
Observasi
1. Monitor
karakteristik luka
(mis : drainase,
warna, bau,
ukuran)
2. Monitor tanda-
tanda infeksi
Terapeutik
1. Lepaskan balutan
dan plester
perlahan
2. Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih non
toksik, sesuai
kebutuhan
3. Bersihkan jaringan
nekrotik
4. Berikan salep yang
sesuai ke kulit
5. Pasang balutan
sesuai jenis luka
6. Ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
7. Berikan diet
dengan kalori 30-
35kkal/kgBB/hari
dan protein 1,25-
1,5 g/kgBB/hari
8. Berikan suplemen
vitamin dan
mineral, sesuai
indikasi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan pasien
memakan makanan
tinggi kalori dan
protein
3. Ajarkan perawatan
luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
prosedur
debridement
2. Kolaborasi
pemberian
antibiotik jika
perlu
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses perawatan
dimana rencana perawatan dilaksanakan, melaksanakan intervensi /
aktivitas yang telah ditentukan (Doengos, Moorhouse & Burley, 2000).
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Tindakan
keperawatan perawat berfokus pada keseimbangan fisiologis dengan
membantu pasien dalam keadaan sehat maupun sakit sehingga dapat
meningkatkan kualitas hidup pasien. Jenis tindakan yang telah disusun
pada tahap perencanaan pada implementasi ini terdiri dari tindakan
mandiri, saling ketergantungan atau kolaborasi dan tindakan rujukan/
ketergantungan.
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana

tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah
direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana
tindakan masih sesuai dan dibutuhkan pasien sesuai dengan kondisi saat
ini (Desmawati, 2019).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, yakni proses
yang dilakukan secara terus-menerus dan penting untuk menjamin kualitas
serta ketepatan perawatan yang diberikan dan dilakukan dengan meninjau
respon untuk menentukan keefektifan rencana perawatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien (Doengos, Moorhouse & Burley, 2000).
Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk menilai hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan yang telah
dilakukan (Bararah & Jauhar, 2013).
BAB III
TINJAUAN KASUS
Nama : Ny. S (P)

PENGKAJIANKEPERAWATAN
No.MR : 01.13.33.17
MEDIKAL BEDAH
Tanggal Lahir / usia : 12-2-1972/ 49 th
Ruang :Bedah Wanita

Tgl.MRS :23 Maret 2022
Tgl.Pengkajian : 23 Maret 2022
Pukul : 21.00 WIB
A. IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 12-2-1972
Usia : 49 tahun
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 ( E= 4, V= 5, M=6)
TTV : TD = 150/ 100
mmHg,
N =120 X/mnt
S = 36.5◦C
P = 27 x/mnt,
Nyeri : Ada;
P= proses penyakit
Q= nyeri terasa seperti disayat-sayat
R= payudara sinistra
T= hilang timbul dengan durasi ± 60 menit
S= skala nyeri 8 (kategori berat)
Gol Darah :B Rh: +
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 Kg
IMT : 25,4 (obesitas tingkat 1
(25-29,9))
Persentase LILA : 110 %
Penanggung jawab : Anak (keluarga/suami/istri/ )
Pembiayaan : BPJS
Pekerjaan : Ibu Rumah Tingga
Diagnosis Medis : Ca Mammae dextra + efusi pleura
B. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Alasan Masuk
Pasien masuk dari ke RSUP M.Djamil pada tanggal 23

Maret 2022 pada pukul 12.12 dari IGD dengan keluhan
pasien mengeluh sesak nafas memberat sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa paling sesak
pada saat berbaring dengan RR= 28x/menit dan SaO2 =
97% . Lalu pasien dipindahkan ke ruangan HCU dalam
keadaan umum sedang (TTV= 154/110 mmHg, N= 123
x/menit, T= 36o C). Terdapat benjolan di payudara kiri
sejak 1,5 bulan yang lalu diikuti benjolan dan tukak di
bekas operasi payudara kanan. Terdapat juga benjolan
ditempat lain yaitu ketiak kiri sebesar kelereng.
Kemudian pasien dipindahkan ke HCU Intemediate kelas
III pada 23 Maret 2022 pukul 18.10 WIB dan
direncanakan jadwal operasi cito untuk insersi pigtail, dan
dilakukan operasi pada tanggal 23 Maret 2022 pukul
19.40 WIB sampai dengan pukul 20.40 WIB. Setelah
selesai operasi dan observasi di HCU Intermediate, dan
kondisi pasien stabil, pukul 23.10 WIB pasien di
pindahkan keruang bedah wanita.
 Saat pengkajian
Pasien mengeluh sesak napas dengan RR = 28 x/menit.
Pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun dimalam hari
disebabkan nyeri yang dirasakan (skala nyeri= 8). Pasien
hanya tidur lebih kurang 2-3 jam (TTV = TD = 150/ 100
mmHg, N= 120 x/menit, T= 36,5oC, RR= 28 x/menit).Nyeri
yang pasien rasakan di payudara dextra seperti disayat-
sayat dengan durasi lebih kurang 60 menit dan hilang
timbul.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat tumor mammae

sebelumnya dan sudah dilakukan tindakan pembedahan
pertama pada tanggal 28 September 2021 di Rumah Sakit
M.Djamil untuk pengangkatan tumor. Seminggu kemudian,
setelah hasil PA dinyatakan ganas, lalu dilakukan operasi
kedua untuk pengangkatan mammae dextra. Pasien
memiliki kebiasaan makan makanan tinggi lemak, rendah
serat dan kurang berolahraga. Pasien juga suka
mengonsumsi makanan mengandung MSG.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga baik
keluarga dari bapak atau ibu yang memiliki riwayat
penyakit Ca. Mammae. Di lingkungan rumah, suami dan
anak laki-laki yang kedua merupakan perokok aktif,
sehingga menjadi perokok pasif. Ketiga saudara laki-laki
suami Ny. S dan suami Ny. S memiliki riwayat liver.
Genogram
x x Ket:
O:
peremp
uan,
□:
x x x x
laki-laki,
†:
Meninggal,
:
pasien
X:
meninggal
(dengan.
)
C. Pengkajian FungsionalGordon
a. Pola Persepsi dan PenangananKesehatan
Ny. S langsung memeriksakan benjolah yang
terdapat didalam tubuhnya ke unit pelayanan kesehatan
terdekat (puskesmas). Ny. S juga sudah mengetahui
penyakit yang diderita dan resiko atau komplikasi yang
diterima dari penyakit yang dialami. Sehingga Ny. S
mempercayakan tim medis untuk mendapatkan pengobatan
atau intervensi atas gejala yang dialaminya. Selama proses
pengobatan yang dijalani Ny. S, pasien tidak memiliki
riwayat alergi obat-obatan, makanan, maupun cuaca.
Kesimpulan : Tidak ada masalah karena Ny. S memiliki
pengetahuan yang cukup tentang proses dan resiko dari
penyakit yang diderita.
b. Pola Nutrisi/Metabolisme
Setelah Ny. S mengetahui penyakit yang
diderita, Ny. S tetap mengonsumsi makanan yang
berminyak hampir setiap hari dan kurang menyukai
sayur-sayuran. Hal ini juga didukung dengan
kebiasaan keluarga yang kurang menyukai makanan
sehat yang tinggi vitamin dan serat.
Pengkajian ABCD
A (Antropometri) = BB = 65 kg TB= 165 cm LILA= IMT=
25,4 (obesitas tingkat I)
B (Biochemical data) = Hb= 11 g/ dL (12,0 - 14,0)
Ht = 33 % (37 - 43)
Albumin = 3,6 dL (3,8 - 5,0)
C ( Clinis) = - turgor kulit kering
- Konjungtiva anemis
- Sclera ikterik
- Rambut rontok
- Penurunan berat badan 7 Kg dalam
kurun waktu 3 bulan.
D ( diet) = asupan nutrisi melalui oral
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi&ukuran):
Makan & Minum Sebelum sakit Makan & Minum Selama dirawat
(jenis, porsi yg dihabiskan) (jenis, porsi yg dihabiskan)
Pagi: gorengan, Pagi: makanan biasa (Tinggi kalori,
(1 porsi dihabiskan) tinggi protein), habisnya ½ porsi
Siang: nasi, sayur dan lauk
Pauk Siang: makanan biasa (Tinggi
(1 porsi dihabiskan) kalori, tinggi protein), + susu
Malam: nasi +ikan ayam dihabiskan ¼ porsi
(1 porsi dihabiskan)
Malam: makanan biasa (Tinggi
kalori, tinggi protein) ¼ porsi
dihabiskan
Kesimpulan: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh
c.Pola Eliminasi:
Keluhan : pasien mengatkan nyeri pada selang kateter dan merasa
tidak nyaman
Pola Defekasi Pola Urinasi

Frekwensi : 1x/ hari Frekwensi : 3x
Konsistensi : lunak Warna : kuning pekat
Warna : kecoklatan Kandungan (darah/protein/dll)-
Bau - Bau : -
Banyaknya- Banyaknya : 2-3 liter/hari
Stoma - Alat bantu: kateter
Kesimpulan: pasien menggunakan alat bantu kateter

d. Pola Aktivitas /Olah Raga:
Keluhan : Terganggu dalam beraktivitas
Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat
Bantu, 2 = Bantuan dari orang lain , 3 = Bantuan peralatan
dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)
Aktivitas 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
ALAT BANTU: Tdak ada Kruk Pispot

ditempat tidur
Walker Tongkat
Belat/Mitela
Kursi roda. Kekuatan Otot :
555 555
555 555
Tn. S mengalami anoreksia, mual dan muntah

yang dirasakan klien membuat pola aktivitas
klien terganggu karena klien merasa lemah dan
nyeri
Kesimpulan : aktivitas Ny. S dibantu keluarga
dan perawat
e. Pola IstirahatTidur:
Keluhan : Ny. S mengalami gangguan tidur karena nyeri yang
dirasakan
Kebiasaan tidur Ny. S ketika nyeri dan

sesak terjadi tidak bisa tidur sama sekali
namun ketika nyeri dan sesak berkurang
bisa tidur ± 5-4 jam per hari dan merasa
segar ketika bagun tidur
Lain-lain/kesimpulan : Tidur klien terganggu karena nyeri dan
sesak
f. Pola Kognitif –Persepsi :Keluhan
..................................................................................
Statusmental: Sadar
Afasiareseptif
Kombatif Tak
responsif
Bicara: Normal TakJelas Gagap Afasia
ekspresif
Bahasasehari-hari
Indonesia Daerah Lain- lain
Kemampuan membaca,bahasaIndonesia Ya Tidak
TingkatAnsietas: (Ringan / Sedang / Berat/Panik)

KeterampilanInteraksi:
Tepat/Lain-
lainPendengaran: DBN
Kerusakan(Kanan
/Kiri) Tuli(Kanan/Kiri)
Alat bantudengar
Penglihatan: DBN Kacamata LensaKontak
Kerusakan Kanan/Kiri Buta
Kanan/Kiri
Katarak Kanan/Kiri Glaukoma
Protesis
Kanan/Kiri
Ya/Tidak
Vertigo:
Ketidaknyamanan/Nyeri: Tdakada Akut
Kronik
Deskripsi :
P : proses penyakit
Q : nyeri terasa mengiris-iris
R : nyeri dirasakan klien di payudara
S : skala nyeri 8
T : ± 5 menit hilang timbul, , skala
nyeri 3
PenatalaksanaanNyeri: diberikan
injeksi ketorolac 1a/12 jam sebanyak
30 mgdan terapi teknik nafas dalam
Kesimpulan: Nyeri kronis pada Ny. S
g. Pola Peran Hubungan

Keluhan klien sudah lama tidak mengikuti kegiatan sosial
Pekerjaan: ibu rumah tangga

StatusPekerjaan: Bekerja
Ketidakmampuan jangkapendek
Ketidakmampuanjangkapanjang Tidak
Bekerja
SistemPendukung: Pasangan
Tetangga/Teman Tidak ada
Keluargaserumah
Keluargatinggalberjauhan
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan diRS : tidak
ada
Kegiatan sosial : sebelum sakit Ny. S selalu ikut kegiatan di
lingkungan masyarakat namun setelah sakit Ny. S tidak ikut
lagi.
h. Pola Koping-ToleransiStres:
 Keluhan: Koping pasien terganggu karena sakit yang
dialami.
 Masalah (finansial, perawatan diri): klien menggunakan
BPJS
 Kehilangan/perubahan besar dimasalalu: tidak ada
 Hal yang dilakukan saatadamasalah:menyelesaikan dengan
segera
 Penggunaan obat untukmenghilangkanstres: tidak ada
 Keadaan emosi dalamseharihari : klien sudah menerima
penyakitnya serta menyerahkan semuanya ke Allah serta
pengobatan dari dokter
 Kesimpulan : tidak ada gangguan pada pola koping toleransi
j. Pola Keyakinan-Nilai :
Keluhan : klien saat ini merasa lebih mendekatkan diri ke pada
Tuhan karena klien takut akan kematian karena penyakitnya .
Ibadah selama sakit : ibadah tidak bisa di lakukan dengan posisi
normal karena penyakit klien, klien beribadah dengan posisi tidur.
Jika pasien manngalami nyeri dan sesak maka klien selalu berzikir
untuk menenangkan hati dan fikiran serta mengurangi nyeri.
Kesimpulan: tidak ada masalah pada pola keyakinan nilai
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium

Ny.S di Ruang igd Surgikal Rumah sakit M. Djamil23 maret 2022
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan
23-03-2022 Leukosit 7,28 4,4-11,3
Eritrosit 3,87 4,1-5,1
Haemoglobin 11.0 12,3-15,3
Trombosit 33 350-470
Masa perdarahan 2’9” <6menit
Masa Penjendalan 7’48” <12 menit
GDS 123 70-140
SGOT 64 <31
SGPT 18 <32
Ureum Creatinin 24 10-50
HbsAg 0,6 <1,2
Haemoglobin Negatif
11,0 12,3-15,3
Spo2 %
98
(Sumber Data Sekunder :
RM Pasien )
Tabe͚l 3.5 Hasil Analisa Gas Darah
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan
23-03-2022 NA+ 143 mmol/L 136-145
K+ 3.0 mmol/L 3.4-4.5
CA++ 0.19 mmol/L 1.15-1.35
GLU 83 mg/dL 60-95
LAC 1.9 mmol/L 0.5-2.2
HCT 30 ͚ 35-51
Ph (T) 7.39 mm Hg 7.35-7.45
Pco2 (T) 27 mmHg 35-48
Po2 (T) 53 mm Hg 83-108
HCO3- 16.3 mmol/L 18-23
TCO2 17.1 mmol/L 22-29
Beecf -8.7 mmol/L
BE -7.6 mmol/L
SO2C 87 ͚ (-2.0) – (+3.0)
THbc 9.3 mmol/L 95-98
THB 11.0 g/dL
11.7-17.4
Tabel 3.6 Hasil Pemeriksaan Radiologi
Pasien Ny.S di Ruang surgical Rumah Sakit mdjamil 23-03-2022
Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan /

Interpretasi
23-03-2022 Rontgen thorax efusi pleura
dextra masif
dan efusi
pleura
sinistra
(Sumber Data Sekunder :
RM Pasien)
b. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Ny.E S di igd surgikal Rumah
Sakit Mdjamil
Hari / Obat Dosis dan Satuan Rute

Tanggal
Injeksi Cefim 1gram IV jam 07.00
Injeksi Cefim 1gr/12 jam 1gram IV
Injeksi Ketorolac 1A/12 jam 30 mg IV
Injeksi Asam Tranexamat 500 mg IV
1A/8jam
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
PEMERIKSAAN
FISIK
Gambaran
Tanda Vital
TD = 150/ 100 mmHg,
N =120 X/mnt
S = 36.5◦C
P = 27 x/mnt,
Kulit Kulit dalam batas normal
Kepala Kepala dalam batas normal
Leher leher dalam batas normal
Toraks
Inspeksi: gerak napas dada simetris, retraksi sela iga
- Paru
(+), dilatasi vena (-), kelainan efloresensi
bermakna, terdapat pemasangan selang
WSD dada kanan, dengan warna cairan
kuning.
Palpasi:terdapat penurunan taktil premitus akibat
adanya cairan pada ruang fleura
Perkusi: sonor pada paru kiri dan redup padakanan
Auskultasi: Suara napasvesikuler pada paru kiri dan
suara napas fluera friction rub pada paru kanan
- Jantung Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis pada

dinding dada
Palpasi : ictus cordis teraba di interkostal kiri V, agak

ke medial (2 cm) dari linea midklavikularis kiri
Perkusi: batas kanan : terdengar redup di lien

parastrenalis kiri
batas atas : terdengar redup di SIC V kiri agak ke

medial linea midklavikularis kiri (t4 iktus)
Auskultasi : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-),

bunyi jantung tambahan (-)
Abdomen Inpeksi : bentuk normal simetris, smiling

umbilicus (-), dilatasi vena
(-) efloresensi yang bermakna (-),
sagging of the flanks (-)
- Auskultasi: BU (+) 30x/menit
- Perkusi: timpani pada keempat kuadran
- Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan , massa (-),
pembesaran hepar (-).
Genitalia Dalam batas normal
Rectal
Ekstremitas Akral hangat, CRT, 2 detik
Muskuloskeletal/
Sendi
Lain-lain
Lokasi Luka/nyeri/injuri*:
Keterangan:*Diarsir bagian tubuh yang
mengalami. Apabila luka dilengkapi
dengan ukuran & jenisluka
= mammae sinistra, massa (+),

X
peau d orange (+), massa
ukuran 20x10 cm, konsistensi
keras, permukasan tidak rata,
terfiksir
X
= mammae dextra(karakteristik
luka )ulkus (+), pus (+),
ukuran luka operasi 6x7 cm,
Penatalaksanaan Medis : diberikan analgesik keterolacInjeksi Ketorolac

1A/12 jam 30 mg untuk meredakan nyeri
Jenis Tanggal Jenis/nama
Diit ………. .............................................................................
IVFD ……….. Nacl 0.9 %
Injeksi ……….. Cefotaxime, ranitidine
katorolac, vit k
Oral ……….. .............................................................................
.............................................................................
Dll …….. ……………………………………………………
………………….
Lampiran 4 . Format Analisa Data
ANALISA DATA
Inisial Nama Pasien: Ny. S No MR: 01.13.33.17
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

/TGL
1. DS: Faktor predisposisi dan Gangguan
 Pasien mengatakan nafasnya resiko tinggi hiperplasia pertukaran gas
terasa sesak pada sel mammae b.d ketidak
DO: seimbangan
 Terlihat pergerakan intercosta Mendesak jaringan ventilasi –perfusi
pada saat bernafas sekitar
 Terlihat adanya pernafasan
cuping hidung Peningkatan konsistensi
 TD: 150/100 mmHg mamae
 Nadi: 120x/m
 RR: 27x/m Mamae membengkak
 Spo2: 98%
Massa tumpor mendesak
 Pco2 27 mmHg
ke jaringan luar
 HCO3 16.3 mmol/L
 cairan WSD 600 ml Infiltrasi pleura
Ekspansi paru menurun
Gangguan pertukaran
gas
2. DS : Klien mengatakan nyeri pada Faktor predisposisi dan Nyeri akut b.d
sekitar payudara menjalar ke aksila resiko tinggi hiperplasia agen cedera
kiri. pada sel mammae biologi
DO : Mengubah DNA
 Klien nampak meringis Mengganggu perbaikan

 Klien nampak gelisah biologis sel-sel normal
 Klien sulit tidur karena nyeri
 Nampak benjolan pada payudara Merangsang poliferasi
kiri sel epitel normal
 Skala nyeri7
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk Malignansi sel payudara
 Terpasang pigtail di dada kanan
 TTV Terdapat nodul-nodul
TD: 150/100 pada payudara
N : 120x/menit
R : 27x/menit Mendesak sel syaraf
S: 36,5o C
(hasil pengkajian payudarah) Hypotalamus
Korteks serebri
Nyeri
3. DS : Faktor predisposisi dan Defisit nutrisi b.d

resiko tinggi hiperplasia anoreksia
 Klien mengatakan nafsu pada sel mammae
makan menurun
 Klien mengatakan cuman Mendesak jaringan
makan 450 kalori sekitar
 Klien mengatakan mual
muntah Mensuplai nutrisi ke
 Klien mengatakan merasa jaringan Ca
cepat kenyang
 Klien mengatakan merasa Suplai nutrisi ke jaringan
lemah. lain berkurang
DO :
ATP berkurang
 Hanya seperempat porsi
makanyang dihabiskan klien
Anoreksia
 Klien tampak lemah.
 Membran mukosa terlihat Berat badan menurun
pucat
 Otot menelan lemah Defisit nutrisi kurang
 Berat badan menurun 7 kg dari kebutuhan tubuh
dalam 3 bulan
 Hb 11,0 gr %.
 jenis cairan yang dikeluarkan
saat muntah
Ca mammae
Benjolan pada payudara

Menekan sel normal
Sel kanker menyebar

/ekpansi
4. DS : Gangguan pola
 Klien mengatakan sulit untuk Nyeri tidur b.d
tidur Hambatan
 klien mengatakan sering Gangguan pola tidur lingkungan
terbangun pada malam hari
 klien mengeluh istirahat tidak
cukup Ca Mammae
DO :
 klien tampak lesu Benjola pada payudara
 klien tampak mengantuk
 klien tampak menguap terus Benjolan pecah
menerus
Nekrosis
Ulserasi payudara
5. DS : Gangguan citra
Perubahan struktur/ tubuh b.d
 klien mengatakan sekarang
bentuk tubuh perubahan fungsi
hanya tersisa 1 payudara dan
tubuh
merasa malu dengan
Gangguan citra tubuh
keadaannya sekarang.
DO :
 klien kehilangan payudara
Ca mammae
kanan
 klien tampak sedih
Perkembangan kanker
 klien tampak tidak nyaman
lanjut
untuk jika ada pemeriksaan
luka post operasi
Tindakan
pengangkatan payudaranya
Mastektomi
6.
DS :
Pemutusan jaringan Risiko Infeksi
 klien mengatakan luka post bd. penyakit
operasi basah dan Luka terbuka kronis
mengeluarkan cairan kuning
bercampur darah Efek prosedur invasif
DO : Resiko infeksi
 Terdapat luka post operasi
pengangkatan mammae
 luka post operasi klien basah
Intervensi Keperawatan
NO SDKI SLKI SIKI

1 Gangguan Pertukaran gas Pemantauan Respirasi :
pertukaran gas b.d Setelah dilakukan
ketidak tindakan keperawatan Observasi
seimbangan selama 3x24 jam 10. monitor
ventilasi –perfusi diharapkan frekuensi, irama,
Pertugkaran gas kedalaman dan
meningkat Dengan upaya napas
kriteria hasil : 11. monitor pola
napas ( bradipnea,
 Dispnea : menurun takipnea, kussmaul,
(5) hiperventilasi)
 Bunyi Napas 12. monitor
Tambahan : kemampuan batuk
menurun (5) efektif
 PCO2 : membaik (5) 13. monitor adanya
 PO2 : membaik (5) produksi sputum
 Pola napas : 14. palpasi
membaik (5) kesimetrisan ekpansi
paru
15. auskultasi bunyi
napas
16. monitor saturasi
oksigen
17. monitor nilai
AGD
18. Monitor hasil
X-ray torak
Terapeutik
3. atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
4. dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
3. jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
4. informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
1 Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri Manajemn nyeri :

cedera biologi Tindakan keperawatan
selama 3x24 jam Obsevasi
diharapkan 8. identifikasi lokasi
Tingkat nyeri menurun nyeri, karakteristik,
Dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
 keluhan nyeri: nyeri
menurun (5) 9. identifikasi skala
 meringis : menurun nyeri
(5) 10. identifikasi
 sikap protektif : respons nyeri non
menurun (5) verbal
 kesulitan tidur : 11. identifikasi
menurun (5) faktor yang
 frekuensi nadi : memperberat dan
membaik (5) memperingan nyeri
 tekanan darah : 12. identifikasi
membaik (5) pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
13. monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
14. monitor efek
analgetik
Terapeutik
5. berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
6. kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
7. fasilitasi istirahat
dan tidur
8. pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
5. jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
6. jelaskan strategi
meredakan nyeri
secara mandiri
7. anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
8. ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
2. Kolaborasi
pemberian
analgetik
3 Defisit nutrisi b.d Status Nutrisi Manajemen Nutrisi :

anoreksia tindakan keperawatan
selama 3x24 jam Observasi
diharapkan status nutrisi
terpenuhi 9. Identifikasi status
Dengan kriteria hasil : nutrisi
 Porsi makanan yang 10. Identifikasi alergi
dihabiskan dan intoleransi
meningkat (5) makanan
 Berat badan atau 11. Identifikasi
IMT membaik (5) makanan yang
 Frekuensi makan disukai
 Nafsu makan kebutuhan kalori
meningkat (5) dan jenis nutrient
 Perasaan cepat 13. Identifikasi
kenyang menurun perlunya
(5) penggunaan selang
 Memberan mukosa nasogastrik
membaik (5) 14. Monitor asupan
 Kekuatan otot makanan
menelan meningkat 15. Monitor berat
(5) badan
16. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
8. Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
9. Fasilitasi
menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
10. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
11. Berikan makan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
12. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
13. Berikan suplemen
makanan, jika
perlu
14. Hentikan
pemberian makan
melalui selang
nasigastrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
3. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
4. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
3. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan (mis.
Pereda nyeri,
antiemetik), jika
perlu
4. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu
Promosi Berat Badan :
Observasi
6. Identifikasi
kemungkinan
penyebab BB
kurang
7. Monitor adanya
mual dan muntah
8. Monitor jumlah
kalori yang
dikomsumsi
sehari-hari
9. Monitor berat
badan
10. Monitor albumin,
limfosit, dan
elektrolit serum
Terapeutik
6. Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan,
jika perlu
7. Sediakan makan
yang tepat sesuai
kondisi
pasien( mis.
Makanan dengan
tekstur halus,
makanan yang
diblander,
makanan cair yang
diberikan melalui
NGT atau
Gastrostomi, total
perenteral
nutritition sesui
indikasi)
8. Hidangkan makan
secara menarik
9. Berikan suplemen,
jika perlu
10. Berikan pujian
pada pasien atau
keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai
Edukasi
3. Jelaskan jenis
makanan yang
bergizi tinggi,
namuntetap
terjangkau
4. Jelaskan
peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan
4. Gangguan pola Pola tidur Dukungan tidur :

tidur b.d Hambatan tindakan keperawatan
lingkungan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan pola tidur
terpenuhi 1. identifikasi pola
Dengan kriteria hasil : aktivitas dan tidur
 Keluhan kesulitan 2. identifikasi faktor
tidur menurun (1) pengganggu tidur
 Keluhan sering (fisik atau
terjaga menurun (1) psikologis)
 Keluhan istirahat 3. identifikasi makanan
tidak cukup menurun dan minuman yang
(1) mengganggu tidur
(misalnya kopi, teh,
alkohol, makan
mendekati waktu
tidur)
4. identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
Terapeutik
1. modifikasi
lingkungan
(misalnya
pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras dan tempat
tidur)
2. batasi waktu tidur
siang, jika perlu
3. fasilitasi
menghilangkan stres
sebelum tidur
4. tetapkan jadwal
tidur rutin
5. lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
6. sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
alat tindakan
menunjang siklus
tidur terjaga
Edukasi
1. jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. anjurkan
menempati
kebiasaan tidur
3. anjurkan
menghindari
makanan minum
yang mengganggu
tidur
5. Gangguan citra diri Citra tubuh Promosi citra tubuh :

b.d perubahan tindakan keperawatan
fungsi tubuh selama 3x24 jam Observasi
diharapkan citra tubuh
terpenuhi 1. identifikasi harapan
Dengan kriteria hasil : citra tubuh
 respon non verbal berdasarkan tahap
pada perubahan perkembangan
tubuh membaik (5)
2. identifikasi budaya
 verbalisasi
agama jenis kelamin
kehilangan bagian
dan umur terkait
tubuh menurun (1)
citra tubuh
 verbalisasi
perasaan negatif 3. monitor frekuensi
tentang perubahan pernyataan kritik
tubuh menurun (5) terhadap diri sendiri
4. monitor apakah
pasien bisa melihat
bagian tubuh yang
berubah
Terapeutik
4. diskusikan
perubahan tubuh
dan fungsinya
diskusikan
perbedaan
penampilan fisik
terhadap harga diri
5. diskusikan kondisi
stres yang
mempengaruhi citra
tubuh
6. diskusikan persepsi
pasien dan keluarga
tentang perubahan
citra tubuh
Edukasi
6. jelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan
perubahan citra
tubuh
7. anjurkan
mengungkapkan
gambaran diri
terhadap citra tubuh
8. anjurkan
menggunakan alat
bantu
9. anjurkan mengikuti
kelompok
pendukung misal
kelompok sebaya
10. latih fungsi tubuh
yang dimiliki

Promosi koping :
Observasi
5. identifikasi
kemampuan
yang dimiliki
6. identifikasi
sumber daya
yang tersedia
untuk
memenuhi
tujuan
7. identifikasi
dampak situasi
terhadap peran
dan hubungan
8. identifikasi
kebutuhan dan
keinginan
terhadap
dukungan sosial
Terapeutik
5. diskusikan
perubahan
peran yang
dialami
6. gunakan
pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
7. diskusikan
alasan
mengkritik diri
sendiri
8. diskusikan
untuk
mengklarifikasi
kesalahpahama
n dan
mengevaluasi
perilaku sendiri
6. Risiko Infeksi b.d Tingkat infeksi Pecegahan infeksi :

penyakit kronis tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan tingkat
infeksi terpenuhi Observasi
Dengan kriteria hasil :
 drainase purulen 2. monitor tanda dan
menurun(5) gejala infeksi lokal
 cairan berbau dan sistemik
busuk menurun (5)
Terapeutik
4. batasi jumlah
pengunjung
5. cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
6. pertahankan teknik
aseptik pada pasien
yang beresiko
tinggi
Edukasi
5. jelaskan tanda dan

gejala infeksi
6. ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
7. ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
8. ajnurkan
meningkatkan
asupan nutrisi dan
cairan
Perawatan luka :
Observasi
3. Monitor
karakteristik luka
(mis : drainase,
warna, bau,
ukuran)
4. Monitor tanda-
tanda infeksi
Terapeutik
9. Lepaskan balutan
dan plester
perlahan
10. Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih non
toksik, sesuai
kebutuhan
11. Bersihkan jaringan
nekrotik
12. Berikan salep yang
sesuai ke kulit
13. Pasang balutan
sesuai jenis luka
14. Ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
15. Berikan diet
dengan kalori 30-
35kkal/kgBB/hari
dan protein 1,25-
1,5 g/kgBB/hari
16. Berikan suplemen
vitamin dan
mineral, sesuai
indikasi
Edukasi
4. Jelaskan tanda dan

gejala infeksi
5. Anjurkan pasien
memakan makanan
tinggi kalori dan
protein
6. Ajarkan perawatan
luka secara
mandiri
Kolaborasi
3. Kolaborasi
prosedur
debridement
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotik jika
perlu
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Dx Implementasi Evaluasi
29 Maret 2022
Gangguan 1. Memonitor frekuensi, S : Klien mengatakan sesak
pertukaran gas irama, dan upaya napas napas
b.d ketidak 2. Memonitor pola napas
seimbangan 3. Memonitor adanya O : - frekuensi napas
ventilasi –perfusi produksi sputum 27x/menit
4. Auskultasi bunyi napas - napas cuping hidung
5. Memonitor saturasi - pola napas cepat
oksigen - suara napas ronkhi
6. Memonitor nilai agd - PC02 menurun
7. Memonitor hasil x-ray (27mm Hg)
torak - Po2 menurun ( mm
8. Mengatur interval Hg)
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien A : masalah belum teratasi
9. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan P: intervensi dilanjutkan
10. Menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Nyeri akutb.d age 1. Mengidentifikasi lokasi S : klien masih mengatakan
n cedera biologi nyeri, karakteristik, nyeri pada payudara
durasi, frekuensi, O:
kualitas, intensitas nyeri a. Ada benjolan pada
2. Mengidentifikasi skala payudara kiri
nyeri
b. Skala nyeri 7
3. Mengidentifikasi respons
c. Klien tampak meringis
nyeri non verbal
d. Nyeri seperti ditusuk-
4. Mengidentifikasi faktor
tusuk
yang memperberat dan
TD:90/70
memperingan nyeri
N:90x/menit
5. Memonitor keberhasilan
R:20x/menit
terapi komplementer
S:36,3oC
yang sudah diberikan
A : masalah belum teratasi
6. Memonitor efek
P: intervensi dilanjutkan
analgetik
7. Memberikan teknik
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri dan
ketorolac 3 x 10 mg
8. Mengkontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
9. Memfasilitasi istirahat
dna tidur
10. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
11. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
12. Berkolaborasi pemberian
analgetik
Defisit nutrisi b.d -mengkaji status nutrisi S :pasien mengatakan masih

anoreksia pasien terdapat mual dan muntah,
- monitor diet dan asupan dan nafsu makan menurun
kalori
-kaji frekuensi mual, O:
durasi, tingkat keparahan, a. klien terlihat lemah
faktor frekuensi yang b. Setengah porsi makan
menyebabkan mual tidak dihabiskan
-monitor adanya mual dan c. Nilai hb rendah
muntah d. TD:90/70
-lakukan pemeriksaan e. N:90x/menit
laboratorium, monitor f. R:20x/menit
hasilnya (hb) g. S:36,3oC
-atur dier yang diperlukan h. Muntah berbentuk cair
pasien dengan frekuensi 3 kali
-anjurkan pasien untuk sehari, berwarna bening
memantau kalori dan intake seperti air ludah
makanan A: masalah belum teratasi
-kolaborasi dengan dokter
terkait pemgobatan pasien P:intervensi dilanjutkan
30 Maret 2022
4. Auskultasi bunyi napas - pola napas cepat
5. Memonitor saturasi - suara napas ronkhi
oksigen - PC02 menurun
6. Memonitor nilai agd (27mm Hg)
7. Mengatur interval - Po2 menurun ( mm
pemantauan respirasi Hg)
sesuai kondisi pasien
8. Menjelaskan tujuan dan A : masalah belum teratasi
prosedur pemantauan
9. Menginformasikan hasil P: intervensi dilanjutkan
Nyeri akutb.d age 1. Mengidentifikasi lokasi klien masih mengatakan nyeri
n cedera biologi nyeri, karakteristik, pada payudara
nyeri
b. Skala nyeri 6
nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor
tusuk
yang memperberat dan
TD:97/79
memperingan nyeri
N:89x/menit
R:20x/menit
terapi komplementer
S:36,4oC
6. Memonitor efek
analgetik
nafas dalam untuk
ketorolac 3 x 10 mg
nyeri
dna tidur
10. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
mengurangi nyeri
analgetik
Defisit nutrisi b.d mengkaji status nutrisi S :pasien mengatakan masih

kalori
durasi, tingkat keparahan, a. klien terlihat lemah
faktor frekuensi yang b. Setengah porsi makan
-monitor adanya mual dan c. Nilai hb rendah
muntah d. TD:90/70
-lakukan pemeriksaan e. N:90x/menit
laboratorium, monitor f. R:20x/menit
hasilnya (hb) g. S:36,3oC
-atur dier yang diperlukan h. Muntah berbentuk cair
pasien dengan frekuensi 3 kali
-anjurkan pasien untuk sehari, berwarna bening
memantau kalori dan intake seperti air ludah
makanan A: masalah belum teratasi
terkait pemgobatan pasien P:intervensi dilanjutkan
31 Maret 2022
4. Auskultasi bunyi napas - pola napas cepat
5. Memonitor saturasi - PC02 menurun
oksigen (26mm Hg)
6. Mengatur interval - Po2 menurun ( mm
pemantauan respirasi Hg)
sesuai kondisi pasien
7. Menjelaskan tujuan dan A : masalah teratasi sebagian
prosedur pemantauan
8. Menginformasikan hasil P: intervensi dilanjutkan
Nyeri akutb.d age 1. Mengidentifikasi lokasi S: klien masih mengatakan
n cedera biologi nyeri, karakteristik, nyeri pada payudara
nyeri
b. Skala nyeri 6
nyeri non verbal
tusuk
terapi komplementer
TD:95/69
N:92x/menit
5. Memonitor efek
R:24x/menit
analgetik
S:36,9oC
nafas dalam untuk
ketorolac 3 x 10 mg
nyeri
dna tidur
mengurangi nyeri
analgetik
Defisit nutrisi b.d mengkaji status nutrisi S :pasien mengatakan masih
kalori
durasi, tingkat keparahan, i. klien terlihat lemah
faktor frekuensi yang j. Setengah porsi makan
-monitor adanya mual dan k. Nilai hb rendah
muntah l. TD:95/69
-lakukan pemeriksaan m. N:92x/menit
laboratorium, monitor n. R:24x/menit
hasilnya (hb) o. S:36,8oC
-atur dier yang diperlukan A: masalah teratasi sebagian
pasien
-anjurkan pasien untuk P:intervensi dilanjutkan
memantau kalori dan intake
makanan
terkait pemgobatan pasien
1 Maret 2022
Gangguan
pertukaran gas
b.d ketidak
seimbangan
ventilasi –perfusi
Nyeri akutb.d age
n cedera biologi
Defisit nutrisi b.d
anoreksia
BAB IV
PEMBAHASAN
1. Karakteristik Pasien
Inisial pasien : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 12-2-1972
Usia : 49 tahun
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 ( E= 4, V= 5, M=6)
TTV : TD = 150/ 100 mmHg,
N =120 X/mnt
S = 36.5◦C
P = 27 x/mnt,
Nyeri : Ada
P= proses penyakit
Q= nyeri terasa seperti disayat-sayat
R= payudara sinistra
T= hilang timbul dengan durasi ± 60
menit
S= skala nyeri 8 (kategori berat)
Gol Darah :B Rh: +
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 Kg
IMT : 25,4 (obesitas tingkat 1 (25-29,9))
Persentase LILA : 110 %
Penanggung jawab : Anak (keluarga/suami/istri/ )
Pembiayaan : BPJS
Pekerjaan : Ibu Rumah Tingga
Diagnosis Medis : Ca Mammae dextra + efusi pleura
2. Pengkajian
Dari pengkajian umum didapatkan Sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit, pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara kiri yang lalu diikuti
dengan tukak di bekas operasi dipayudara sebelah kanan. Keluhan disertai dengan
nyeri dan keluar nanah dan darah dari luka tersebut. Keluhan ini diawali dengan
timbulnya benjolan ± 1 tahun yang lalu. Mula-mula benjolan itu sebesar kelereng,
kemudian lama-lama membesar hingga sebesar telur angsa. Kemudian dari
benjolan tersebut timbul luka yang dialami pasien sekarang. Keluhan juga disertai
benjolan pada ketiak dan dada kiri bagian atas. Keluhan tidak disertai dengan
demam, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, maupun nyeri pada tulang
punggung maupun paha namun sudah 1 minggu ini pasien mengeluh sesak yang
hilang timbul akibat nyeri yang dirasakan.
Pengkajian pada penelitian pasien Ny.S, ditemukan data yaitu
bernafas menggunakan otot bantu pernafasan berupa pergerakan
interkosta, adanya pernafasan cuping hidung dan respirasi rate
27x/m, PCO2 27 mmHg.
Kemudian pada pengakajia data nyeri di ungkapkan dengan
PQRST, P=Provokate, faktor pencetus timbulnya nyeri, Q=Quality,
kualitas nyeri yang diungkpkan oleh pasien, R=Region, lokasi
dirasakan nyeri, S=Saver, tingkat keparahan biasanya
menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri ringan, sedang,
atau berat dan T=Timing, seberapa sering nyeri dirasakan.Pengukuran
skala nyeri dapat menggunakan alat ukur NRS Numeric Rating Scale.
Berdasarkan data yang didapat pada pasien 1 Ny.S ditemukan
data P: nyeri akibat benjolan di area dada payudara yang membesar
kurang lebih sudah 3 bulan, Q: nyeri seperti tertusuk- tusuk, R: nyeri
terasa di area dada sampai ke ketiak, S: skala nyeri 4, T: nyeri
berlangsung hilang timbul dan terlihat ekspresi wajah meringis
menahannyeri.
Pada saat pengkajian pola makan ditemukan data, Pasien mengatakan
berat badannya turun sejak menidap penyakit ini, Pasien mengatakan nafsu makan
menurun, Anak pasien mengatakan ibunya selalu tidak menghabiskan
makanannya, membran mukosa mucat, pasien mual muntah, oto menelan lemah.
Pada pengkajian gangguan pola tidur, pasien mengatakan
susah tidur dikarenakan nyeri yang dirasakan, pasien sering terjaga
saat tidur, pasien tidak puas tidur dan pasien merasa istirahat tidak
cukup.
Berdasarkan pengkajian status mental pasien mengungkapkan
merasa malu dengan dilakukannya operasi payudara dan
mengungkapkan kekhawatirannya akan bentuk tubuhnya.
Kesimpulan dari data pengkajian didapatkan ada 5 diagnosa
keperawatan yang dialami pasien.
3. Diagnosakeperawatan
Ada 5 diagnosa keperawatan yang muncul, yaitu gangguan
pola nafas, nyeri akut, defisit nutrisi, gangguan pola tidur, dan
gangguan citra tubuh. Diagnosa yang ditegakkan dibuat berdasarkan
buku SDKI. Berikut uraian dari masing-masing diagnosa yang
muncul pada kedua pasien dalam studi kasus ini, sebagai berikut:
a. Gangguan pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas merupakan masalah pada pernafasan
berupa inspirasi dan atau ekspirasi sehingga memberikan ventilasi
yang tidak adekuat. Biasanya ditandai dengan respiratory rate
meningkat, adanya penggunaan otot pernafasan pada saat bernafas,
adanya pergerakan cuping hidung saat bernafas (menurut SDKI,
2016).
Gangguan pertukaran gas yang muncul pada pasien sesuai
dengan teori yaitu ca mamae menyebabkan infiltrasi pleura sehingga
ekspansi paru menurun yang menyebabkan gangguan pertukaran gas
(menurut WOC, 2017).
b. Nyeri akut
Nyeri akut merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat d berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih 6
bulan. Menurut data WOC, 2017 dalam penyakit Carsinoma mammae nyeri
merupakan tanda gejala yang umum terjadi karena akibat pertumbuhan massa
yang mendesak organ lain, dan terjadi penekanan syaraf.
c. Defisit nutrisi
Defisit nutrisi merupakan Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk
memenuhí kebutuhan metabolisme (SDKI, 2016). Menurut WOC,
2017, deficit nutrisi pada pasien Ca mammae dikarenakan suplai
nutrisi terbagi ke jaringan ca mammae dan jaringan lain sehingga
menyebabkan berat badan menurun, selain itu deficit nutrisi
disebabkan pula nafsu makan pasien yang menurun akibat nyeri yang
dirasakan. Dari data yang didapat maka diagnose yang diangakat pada
pasien sudah sesuai dengan syarat mengangkat diagnosa defisitnutrisi.
d. Gangguan pola tidur
Gangguan pola tidur merupakan suatu gangguan kualitas dan
kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal. (SDKI, 2017). Pada
Diagnosa Carsinoma mammae menurut WOC, 2017 diagnosa ini
tidak ada dalam tinjauan teori tetapi penulis harus mengangkat
diagnosa ini karena masalah ini muncul saat pengkajian pasien.
e. Gangguan citra tubuh
Dari data yang didapat kasus pasien diagnose diangkat sessuai
SDKI. Dari data pengkajian yang didapat data mayor minor telah
susai denga syarat mengangkat diagnose menurut SDKI Sehingga
diagnosa ini dapat ditegakkan, dan sesuai teori.
4. Intervensi keperawatan
Interensi Keperawatan dilakukan berdasarakan Standar

Intervensi Keperawatan Indonesia menrut Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018 dengan kriteria hasil berdasarkan Standar Luaran Keperawatan
Indonesia Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019.
Berdasarkan kasus menurut SLKI 2018 kriteria hasil dari
masalah gangguan pertukaran gas yaitu Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan gangguan pertukaran gas membaik dengan
kriteria hasil bunyi nafas tambahan menurun, Tekanan ekspirasi
meningkat, Tekanan inspirasi meningkat, Dispnea menurun,
Penggunaan otot bantu napas menurun, Pernapasan cuping hidung
menurun, Frekuensi napas membaik ,Kedalaman napas membaik,
Ekskursi dadamembaik, PCO2 membaik, PO2 membaik..
Pada penyusunan intervensi telah disusun berdasarkan SIKI
2018 yaitu pada gangguan pertukaran gas tindakan keperawatan yang
dapat dilakukan antara lain, yaitu pemantauan respirasi.
Dalam intervensi diagnose nyeri akut pada pasien didapatkan
data bahwa kriteria hasil dibuat berdasarkan SLKI 2018. Kriteria hasil
dari masalah Nyeri akutyaitu, Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil kemampuan
menuntaskan aktivitas meningkat, keluhan nyeri menurun, meringis
menurun , sikap protektif menurun, gelisah menurun, kesulitan tidur
menurun, menarik diri menurun, berfokus pada diri sendiri menurun,
diaforesis menurun, perasaan depresi/tertekan menurun, perasaan
takut mengalami cedera berulang menurun, anoreksia menurun,
perineum terasa tertekan menurun, uterus teraba membulat menurun,
ketegangan otot menurun, pupil dilatasi menurun, muntah menurun
mual menurun, frekuensi nadi membaik, pola nafas membaik, tekanan
darah membaik, proses berpikir membaik, fokus membaik, fungsi
berkemih membaik, perilaku membaik, nafsu makan membaik, pola
tidurmembaik.
Menurut SIKI 2018 ada beberapa tindakan keperawatan yang
dapat dilakukan, yaitu identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, identifikasi respon nyeri non
verbal, berikan analgesik sesuai terapi, ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.
Dalam kasus pasien didapatkan data intervensi tindakan
masalah defisit nutrisi bahwa kriteria hasil dibuat berdasarkan SLKI
2018. Kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan status nutrisi membaik dengan kriteria hasil
Serumalbumin meningkat, Verbalisasi keinginan untk meningkatkan
nutrisi meningkat, Perasaan cepat kenyang menurun, Rambut rontok
menurun, Berat badan membaik, Indeks Massa Tubuh IMT membaik,
Frekuensi makan membaik, Nafsu makan membaik,Membran
mukosamembaik
Menurut SIKI 2018 ada beberapa tindakan keperawatan yang
dapat dilakukan, yaitu identifikasi status nutrisi, monitor asupan
makanan, monitor berat badan, monitor hasil pemeriksaan
laboratorium dan berikan medikasi sebelum atau sesudah makan.
Dalam kasus pasien didapatkan data bahwa kriteria hasil
dibuat berdasarkan SLKI 2018 kriteria hasil dari masalah Gangguan
pola tidur yaitu, setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
pola tidur membaik dengan kriteria hasil keluhan sulit tidur menurun,
keluhan sering terjaga menurun, keluhan pola tidur berubah menurun,
keluhan istirahat tidak cukup menurun, dan kemampuasn beraktifitas
meningkat.
Menurut SIKI 2018 ada beebrapa tindakan keperawatan yang
dapat dilakukan, yaitu identifikasi faktor pengganggu tidur, monitor
kuantitas dan kualitas tidur pasien, modifikasi lingkungan mis.
kebisingan, anjurkan menepati waktu tidur dan jelaskan pentngnya
waktu tidur.
Penegakan intervensi pada diagnose gangguan citra tubuh
pada kasus pasien berdasarkan SIKI 2018 dapat melakukan intervensi
promosi citra tubuh sesuai tinajauan teori. Sedangkan untuk memberi
asuhan menurut SIKI yaitu Kaji secara verbal dan non verbal respon
pasien terhadap perubahan tubuhnya, Jelaskan tentang pengobatan,
perawatan dan prognosis, dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaannya, bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan-tindakan
yang akan meningkatkan penampilan, dorong keluarga untuk
memberi dukungan dan selalu mendampingi pasien.
5. Implementasi
Berikut beberapa tindakan yang telah dilakukan pada diagnose
yang muncul pada pasien, yaitu pada diagnosa gangguan pertukaran
gas yang telah dilaksanakan selama 3x24 jam yaitu melihatpola nafas
yaitu frekuensi, kedalaman, usaha nafas, menghitung saturasi oksigen,
mengatur posisi semi fowler atau fowler, memasang oksigen sesuai
terapi.
Pada diagnosa nyeri telah dilaksanakan selama 3x24 jam yaitu
mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, meidentifikasi respon nyeri non verbal, mengajarkan
teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, dan dilakukan
kolaborasi obat analgesik yang bertujuan membantu dalam
menguranginyeri.
Pada diagnosa defisit nutrisi beberapa tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan selama 3x24 jam yaitu mengidentifikasi
status nutrisi pasien dengan menghitung IMT, memantau asupan
nutrisi pasien dengan melihat seberapa banyak makanan yang masuk,
dan memeberikan ranitidin untuk mencegahmual.
Pada diagnosa gangguan pola tidur beberapa tindakan
keperawatan yang telah dilakukan selama 3x24 jam yaitu,
menemukan faktor penyebab sulit tidur, memantau kualitas dan
kuantitas tidur pasien, menyarankan pasien untuk tidur,
memberikaninformasi pentingnya tidur bagi orang yang sakit. Adapun
hasil dari tindakan keperawatan gangguan pola tidur pada pasien
dengan hasil evaluasi akhir waktu tidur pasien kurang dari 8 jam,
pasien masih mengeluh sulit tidur.
Pada diagnose gangguan citra tubuh beberapa tindakan yang
telah dilakukan meneurut SIKI 2017 selama 3x24 jam yaitu Mengkaji
secara verbal dan nonverbal respon pasien terhadap perubahan
tubuhnya, memberikan informasi tentang pengobatan, perawatan dan
prognosis, memotivasi pasien untuk mengungkapan perasaannya,
membantu pasien mengidentifikasi tindakan-tindakan yang akan
meningkatkan penampilan, membantu mengidentifikasi cara untuk
mengurangi dampak dari perubahan bentuk tubuh melalui pakaian
atau kosmetik, membantu menentukanpersepsi pasien dan keluarga
terkait perubahan citra diri dan realitas, mengidentifikasi apakah
perubahan citra tubuh berpengaruh terhadap peningkatan isolasi
sosial.
6. Evaluasi keperawatan
Berdasarkan evaluasi hasil keperawatan yang telah dilakukan,
masalah keperawatan gangguan pertukaran gas tidak teratasi karena
tidak menunjukan perubahan sesuai tujuan.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil seminar kasus dalam penerapan asuhan keperawatan

pada pasien Carsinoma Mammae pada pasien (Ny.S) maka penulis dapat
mengambil kesimpulan dan saran sebagai berikut:
A. Kesimpulan
1. Pengkajian
Pengkajian menggunakan format pengkajian Gordon. Berdasarkan data
pengkajian dan pemeriksaan fisik didapat pada pasien ditemukan nyeri skala 4
di area dada sampai ke ketiak akibat benjolan di area dada payudara yang
membesar kurang lebih sudah 3 bulan, dengan karakteristik nyeri seperti
tertusuk- tusuk dan berlangsung hilang timbul.
Pada saat pengkajian pola makan ditemukan berat badan pasien menurun,
tidak nafsu makan, Anak pasien mengatakan ibunya selalu tidak
menghabiskan makanannya,
Pada pengkajian gangguan pola tidur, pasien mengatakan susah tidur
dikarenakan nyeri yang dirasakan, pasien sering terjaga saat tidur, pasien
merasa istirahatnya tidak cukup. Berdasarkan pengkajian status mental pasien
mengungkapkan merasa malu dengan dilakukannya operasi payudara dan
mengungkapkan kekhawatirannya akan bentuk tubuhnya.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan pada pasien ditegakkan berdasarkan SDKI. Ada 5
diagnosa keperawatan yang muncul, yaitu gangguan pola nafas, nyeri akut,
defisit nutrisi, gangguan pola tidur, dan gangguan citra tubuh.
3. Intervensi
Perencanaan pada pasien menggunakan SLKI dan SIKI
4. Implementasi
Implementasi keperawatan yang dilakukan berdasarkan intervensi yang
ada
B. Saran
1. Bagi Kelompok
Hasil seminar kasus ini diharapkan dapat menjadi acuan yang berkaitan
dengan penyakit carcinoma mammae maupun juga dengan asuhan
keperawatan pada pasien dengan carcinoma mammae sebagai tolak ukur untuk
seminar kasus selanjutnya.
2. Bagi tenaga kesehatan dan pihak rumah sakit
Hasil seminar kasus ini diharapkan dapat menjadi bahan informasi bagi
perawat dan pihak Rumah Sakit untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan
dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan carcinoma
mammae secara spesifik dankomprehensif sehingga waktu perawatan pada
pasien dengan carcinoma mammae dapat diminimalkan penyembuhannya dan
angka kematian pasien dengan carcinoma mammae tidak dapat terjadi
3. Bagi perkembangan ilmu pengetahuan
Hasil seminar kasus ini diharapkan dapat menambah keluasan ilmu
khususnya keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien
dengan carcinoma mammae dan juga memacu pada peneliti selanjutnya dan
menjadi bahan pembandingan dalam melakukan penelitian pada pasien
dengan carcinoma mammae.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Penerapan Proses Keperawatan dan

Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.
Desmawati. (2019). Teori Model Konseptual Keperawatan.
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan
Keperawatan berdasarkan Diagnosis Medis & NANDA. Yogyakarta :
Medi Action Publishing
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia.
Wijaya, Andra Saferi & Putri, Yessie Mariza. 2013. Keperawatan
Medikal Bedah. Bengkulu : Nuha Medika.

PERBAIKAN BESAR - Kasus Seminar KMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERBAIKAN BESAR - Kasus Seminar KMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Ca Mammae”

Vivi Ramadhani 2141312121Fadhil Akbar 2141312090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

5. Klasifikasi Carsinoma Mammae

2) Riwayat penyakit sekarang

4) Riwayat penyakit keluarga

c. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

d. Pemeriksaan fisik (Head to Toe)

2) Kepala dan Wajah

b) Kaji adanya nyeri tekan pada sinus

8) Payudara dan Ketiak

12) Genetalia dan sekitarnya

a. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi –perfusi

NO SDKI SLKI SIKI

1. Gangguan Pertukaran gas Pemantauan Respirasi :

1. jelaskan tujuan dan

 Keluhan kesulitan psikologis)

terjaga menurun (1) mengganggu tidur

 Keluhan istirahat (misalnya kopi, teh,

tidak cukup menurun alkohol, makan

(1) mendekati waktu

 respon non verbal agama jenis kelamin

pada perubahan dan umur terkait

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana

Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan

Nama : Ny. S (P)

Ruang :Bedah Wanita

Pasien masuk dari ke RSUP M.Djamil pada tanggal 23

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien memiliki riwayat tumor mammae

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kesimpulan: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

Pola Defekasi Pola Urinasi

Kesimpulan: pasien menggunakan alat bantu kateter

ALAT BANTU: Tdak ada Kruk Pispot

Tn. S mengalami anoreksia, mual dan muntah

Kebiasaan tidur Ny. S ketika nyeri dan

Indonesia Daerah Lain- lain

Kemampuan membaca,bahasaIndonesia Ya Tidak

TingkatAnsietas: (Ringan / Sedang / Berat/Panik)

g. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan: ibu rumah tangga

Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium

Tabe͚l 3.5 Hasil Analisa Gas Darah

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan /

Hari / Obat Dosis dan Satuan Rute

- Jantung Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis pada

Palpasi : ictus cordis teraba di interkostal kiri V, agak

Perkusi: batas kanan : terdengar redup di lien

batas atas : terdengar redup di SIC V kiri agak ke

Auskultasi : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-),

Abdomen Inpeksi : bentuk normal simetris, smiling

= mammae sinistra, massa (+),

Penatalaksanaan Medis : diberikan analgesik keterolacInjeksi Ketorolac

Inisial Nama Pasien: Ny. S No MR: 01.13.33.17

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

Ekspansi paru menurun

 Klien nampak meringis Mengganggu perbaikan

3. DS : Faktor predisposisi dan Defisit nutrisi b.d

Benjolan pada payudara