PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAHEAN
Jl. Poros Desa Trahean, Kecamatan Teweh Selatan

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Pada hari ini, Kamis Tanggal 31 Maret Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : Fahrisa Salsabila, S.Tr.Kes

Jabatan : Sanitarian
Alamat : UPT Puskesmas Trahean

Selanjutnya dibuat PIHAK PERTAMA

Nama : ....................
Jabatan :
Alamat : ....................

Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah B3 kepada PIHAK KETIGA, dan PIHAK KETIGA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

No Jenis Limbah Jumlah (kg)

1. Limbah Medis B3 9 Kg

Limbah tersebut dalam keadan terbungkus sejak penandatanganan berita acara ini, maka limbah tersebut
menjadi menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA, pengangkutan dan pemusnahan sesuai dengan
prosedur yang telah disepakati melalui surat perjanjian kerjasama yang telah ditandatangani bersama.
Demikian berita acara serah terima ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KETIGA PIHAK PERTAMA

(............................) Fahrisa Salsabila, S.Tr.Kes

NIP. 19961012 201903 2 006