SINUSITE

A sinusite é uma inflamação dos seios perinasais provocada por uma

alergia ou uma infecção viral, bacteriana ou fúngica.

Os seios perinasais são cavidades situadas junto ao nariz onde se acumula

muco que em condições normais deve ser claro e fluido e que escorre normalmente para
o nariz (fossas nasais) sem criar quaisquer problemas.

A sinusite pode aparecer em qualquer dos quatro grupos de seios: maxilares,

etmoidais, frontais ou esfenoidais.

Os seios da face dão ressonância à voz, aquecem o ar inspirado e diminuem

o peso do crânio, o que facilita sua sustentação. São revestidos por uma mucosa
semelhante à do nariz, rica em glândulas produtoras de muco e coberta por cílios
dotados de movimentos vibráteis que conduzem o material estranho retido no muco
para a parte posterior do nariz com a finalidade de eliminá-lo.

O fluxo da secreção mucosa dos seios da face é permanente e imperceptível.

Alterações anatômicas, que impedem a drenagem da secreção, e processos infecciosos
ou alérgicos, que provocam inflamação das mucosas e facilitam a instalação de germes
oportunistas, são fatores que predispõem à sinusite.

A sinusite pode ser aguda (de curta duração) ou crônica (duradoura). A

sinusite aguda pode ser causada por bactérias e costuma desenvolver-se depois de uma
infecção viral dos canais respiratórios superiores, como a constipação comum. Em
certos casos, a sinusite crônica dos seios maxilares pode ser consequência de uma
infecção dentária.

Durante uma constipação, a membrana mucosa inflamada da cavidade nasal

tem tendência a bloquear as aberturas dos seios. Quando isto acontece, o ar dos seios é
absorvido pela corrente sanguínea e a pressão dentro dos mesmos abaixa, produzindo
uma pressão negativa que se torna dolorosa (uma doença conhecida como sinusite por
vácuo). Se o vácuo persistir, entra líquido nos seios e enche-os, criando um terreno fértil
para as bactérias. Então, os glóbulos brancos juntamente com líquidos entram nos seios
para combater as bactérias e este fluxo aumenta a pressão e provoca mais dor.
 A sinusite aguda e a crônica provocam sintomas semelhantes, como a dor e
a inflamação nos seios afetados, mas os sintomas precisos dependem de qual deles tiver
sido afetado. Por exemplo, a sinusite maxilar provoca dor nas maçãs do rosto, mesmo
por baixo dos olhos, dor de dentes e cefaleia. A sinusite frontal provoca uma dor de
cabeça localizada por cima da fronte. A sinusite etmoidal provoca dor por trás e entre os
olhos, além de uma dor de cabeça muito intensa que se localiza por cima da testa. A dor
que a sinusite esfenoidal provoca não se localiza em áreas definidas e pode sentir-se
tanto na parte frontal como na posterior da cabeça.

A pessoa também pode sentir um mal-estar geral (indisposição). A febre e

os calafrios indicam que a infecção se propagou para além dos seios. A membrana
mucosa nasal fica vermelha e inflama-se e pode sair do nariz pus de cor amarela ou
esverdeada.

Quando uma pessoa tem sinusite, os seios aparecem opacos numa

radiografia, pelo que é possível fazer uma tomografia axial computadorizada para
determinar a verdadeira extensão e gravidade da sinusite. Se um indivíduo tem sinusite
maxilar, faz-se uma radiografia aos dentes para localizar possíveis abcessos dentários.

A infecção bacteriana dos seios paranasais é uma das condições mais

freqüentes tanto na população adulta quanto nas crianças. Quase sempre secundária a
uma infecção viral de vias aéreas superiores, a sinusite costuma manifestar-se com
rinorréia, obstrução nasal, cefaléia e febre, entre outros sinais e sintomas.

Entre as complicações da sinusite, as que envolvem a região orbitária são as

mais freqüentes, geralmente associada ao comprometimento dos seios etmoidais em
pacientes mais jovens.

Como a sinusite não era facilmente diagnosticada antes do advento do

antibiótico, raramente a celulite orbitária era associada aos quadros sinusais.

Embora atualmente as complicações orbitárias pós-sinusite sejam menos

frequentes, principalmente pela facilidade dos estudos por imagem que permitem um
diagnóstico mais preciso e precoce, assim como pelo uso de antibióticos de amplo
espectro que auxiliam no tratamento adequado do processo infeccioso, estes quadros
continuam ocorrendo apresentando-se com a mesma gravidade se não diagnosticados e
tratados adequadamente.

A maioria dos investigadores clínicos denomina celulite orbitária qualquer

complicação orbitária supurativa ou não.

A incidência de complicações orbitária por sinusite é pouco frequente em

crianças, e embora a maioria dos casos seja diagnosticada nos estádios iniciais,
possibilitando uma boa evolução com tratamento clínico, trata-se de uma doença grave,
e a cirurgia pode ser necessária.

As sinusites, são muito frequentes em crianças. A maioria dessas infecções

é causada por vírus, mas em geral, elas são tratadas com antibióticos. O uso
inapropriado de antibióticos favorece a seleção, crescimento e disseminação de
bactérias resistentes que colonizam as vias respiratórias, atingindo toda a comunidade.

A emergência de microorganismos resistentes aos antimicrobianos está

diretamente relacionada ao uso excessivo desses fármacos. As infecções de vias aéreas
superiores (IVAS) são muito comuns em crianças e os lactentes podem apresentar até
10 a 12 episódios de IVAS por ano.

O desconhecimento sobre a evolução natural das IVAS, a pouca valorização

das informações obtidas através da anamnese, exame físico e dados epidemiológicos
estão associados ao uso excessivo de antibióticos.

Como a maioria dessas infecções de sinusite evolui bem sem antibióticos,

deve-se evitar o uso desses medicamentos a menos que a criança pertença aos grupos de
alto risco para complicações ou apresente persistência ou piora dos sintomas com
tratamento sintomático. É necessário que os médicos e leigos conheçam melhor a
evolução natural das infecções respiratórias agudas e que seja garantido o acesso das
crianças a serviços médicos de boa qualidade para orientação e reavaliação, quando
necessária.

Sinusite fúngica alérgica é uma modalidade de sinusite fúngica reconhecida

há aproximadamente 20 anos. A sinusite fúngica alérgica vem sendo reconhecida como
uma importante causa de rinossinusite crônica e a integração entre
otorrinolaringologistas, imunologistas e patologistas faz-se necessária para seu
manuseio adequado.

Os fungos são os principais aeroalérgenos em muitas áreas. Em alguns

locais, por exemplo, os esporos são centenas de vezes mais frequentes no ar inalado do
que o pólen. Os mecanismos de defesa do hospedeiro contra os fungos ainda não estão
bem elucidados, mas a fisiopatogenia da sinusite fúngica provavelmente envolve uma
aeração comprometida do seio e/ou resposta imune alterada contra o fungo.

Sinusite fúngica alérgica já é considerada para alguns a forma mais comum

de sinusite fúngica. Apesar disto, continua sendo a menos entendida e mais
subdiagnosticada, pelo fato de não ser tão familiar para otorrinolaringologistas,
patologistas e radiologistas. A maioria dos autores reconhece que a sinusite fúngica
alérgica é uma enfermidade mais de caráter imunológico do que infeccioso.

Com a exceção das formas aguda/fulminante, todos os pacientes com os

outros tipos de sinusite fúngica são imunocompetentes.

Apesar da sinusite fúngica alérgica geralmente seguir um curso lento, não

agressivo e não ter invasão tecidual, a pressão intrassinusal existente pode
eventualmente causar expansão e erosão da parede sinusal, com consequente
envolvimento de estruturas vizinhas como órbita e crânio.

O diagnóstico da sinusite fúngica inicialmente requer um alto grau de

suspeição por parte do médico, já que o exame clínico, por si só, raramente é
conclusivo. No caso da sinusite fúngica alérgica, a suspeita aumentará quando nos
depararmos diante de um indivíduo jovem, imunocompetente, atópico, com sinusite
crônica e polipose nasossinusal.

Não nos resta dúvida que apesar da sinusite fúngica alérgica já ser
reconhecida há quase 20 anos, muitas controvérsias existem com relação à sua
fisiopatogenia e conseqüentemente ao tratamento mais adequado.

Apesar de a associação clínica entre rinite alérgica e asma ser reconhecida

há séculos, nos últimos anos, com o aumento do uso de substâncias inalatórias
específicas para as vias aéreas superiores e para as vias aéreas inferiores, as abordagens
terapêuticas das vias aéreas superiores e das inferiores têm sido distintas.

Baseando-se nestas evidências, especialistas de diversos países, juntamente

com a Organização Mundial de Saúde, elaboraram um documento sobre a rinossinusite
alérgica e seu impacto na asma. Esse documento tem como objetivos: atualizar os
conhecimentos sobre a rinite alérgica; destacar o impacto da rinite alérgica sobre a
asma; fornecer resultados, baseados em evidências, sobre os métodos diagnósticos e
tratamentos disponíveis; avaliar a magnitude do problema em países em
desenvolvimento; e implementar linhas de tratamento.

Os estudos epidemiológicos têm contribuído para a definição da relação

entre sinusite, rinite e asma, ao verificar possíveis fatores de risco, história natural e
prognóstico destas afecções.

O entendimento de que asma e rinite são entidades distintas vem sendo

progressivamente substituído pelo conceito de que elas representam um continuum de
inflamação, envolvendo o conjunto do trato respiratório que ocorre em diferentes locais
e períodos de vida do paciente. Estudos epidemiológicos e ensaios clínicos têm
demonstrado, inequivocamente, a relação entre asma e rinossinusite alérgica. Novos
estudos são necessários para esclarecer os mecanismos de interação entre as vias aéreas
superiores e inferiores. Baseando-se neste paradigma - asma e rinite como doença única
- as abordagens diagnóstica, terapêutica e profilática devem ser simultâneas e
integradas. Desta forma, deve-se ressaltar a importância de se desenvolver agentes
farmacológicos ou vias de administração de corticóides inalatórios capazes de atuar ao
mesmo tempo sobre inflamações das vias aéreas superiores e inferiores, buscando,
assim, reduzir os custos e proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes.

Constatou-se que o diagnóstico precoce da patologia sinusite aguda é

importante, bem como o é a instituição de terapêutica adequada e agressiva (clínica ou
cirúrgica). É a ação conjunta destes dois fatores que irá promover uma diminuição da
morbimortalidade das afecções.

As infecções nasossinusais são entidades clínicas de alta prevalência. No

entanto, complicações secundárias a estas afecções vêm apresentando nítido decréscimo
desde o advento da antibioticoterapia. Apesar disso, a alta morbidade e eventual
mortalidade associadas às complicações das sinusites justificam a avaliação cuidadosa
dos casos de sinusopatias agudas ou crônicas, assim como a pronta investigação quando
a evolução clínica não é satisfatória. Tais complicações podem ser orbitárias,
intracranianas ou ósseas. As sinusites agudas parecem ser a causa mais frequente de
infeções orbitárias.

A grande importância da sinusite como fonte de infeções orbitárias talvez

resida em algumas características anatômicas das cavidades paranasais e orbitárias que
parecem facilitar a disseminação de um processo infeccioso.

Verifica-se que o diagnóstico precoce aliado à terapêutica clínica adequada

e indicação cirúrgica precisa são condições essenciais para se prevenir evolução fatal ou
seqüelas irreversíveis nos pacientes que apresentam complicações orbitárias de
sinusites.

A tomografia computadorizada constitui, hoje, o método de escolha para a

avaliação dos seios paranasais e fossas nasais e de suas variações anatômicas. Postula-se
que essas variações possam obstruir as vias de drenagem de muco, predispondo à
rinossinusite crônica. Contudo, esse conceito é ainda controverso e a simples presença
da variação anatômica não estabelece necessariamente a etiologia da rinossinusite. Dos
três subtipos de concha média bolhosa, a variante bulbosa é a única que parece ter forte
associação com a geração de sintomas. As dimensões da variação e a sua associação
com a obliteração das vias de drenagem do complexo ostiomeatal parecem ser também
muito importantes. Sinais tomográficos de doença sinusal do mesmo lado da variação
anatômica reforçam a possibilidade de que esta interfira com o processo de drenagem de
muco. A tomografia computadorizada permite estudo detalhado das variações
anatômicas e é método indispensável na determinação da conduta e no planejamento de
estratégias cirúrgicas. A análise tomográfica deve basear-se na identificação das
variações, definição de suas dimensões e sua associação com obliteração dos óstios de
drenagem e alterações tomográficas sinusais ipsilaterais.

Não há consenso, na literatura, sobre o papel das variações anatômicas na

fisiopatogenia da rinossinusite crônica. A simples detecção de uma variação anatômica
não estabelece, por si só, a origem da doença. Na análise tomográfica de um paciente
sinusopata com uma variação anatômica, deve-se considerar, em conjunto com o quadro
clínico, seu tipo e tamanho, sua associação com obliteração das vias de drenagem do
complexo ostiomeatal e a presença de alterações mucosas sinusais ipsilaterais, antes de
se sugerir uma relação causal entre a variação anatômica e a sinusopatia.

A relação entre a rinossinusite e a asma é reconhecida há muito tempo. A

interação entre a inflamação da membrana mucosa dos seios paranasais e a inflamação
das vias aéreas inferiores tem sido frequentemente estudada. Há décadas, estudos têm
relatado a elevada frequência de achados radiológicos compatíveis com rinossinusite em
pacientes com alergias respiratórias ou asma. Além disso, investigações clínicas
sugerem que a asma melhora após o tratamento médico ou cirúrgico da rinossinusite
associada.

Porém, há pouca informação específica para que se possa determinar se a

doença respiratória alta contribui para a patogênese da asma ou se ela representa uma
extensão de síndrome de doença inflamatória das vias aéreas. Há uma tendência de
abordagem unificada para o tratamento da rinossinusite alérgica e da asma.

Na atenção primária, o diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda é

difícil de definir-se, sendo tipicamente baseado somente nos sintomas e no exame
clínico. Essa prática leva a muitos diagnósticos falso-positivos e ao uso desnecessário
de antibióticos, uma vez que os sintomas não são patognomônicos e podem sobrepor-se
aos de outros distúrbios respiratórios.

Uma grande diversidade de agentes ambientais e ocupacionais pode causar

doenças nas vias aéreas superiores. Entre as principais funções das vias aéreas
superiores, destacamos: a de filtro, removendo agentes infecciosos, alérgicos e tóxicos
do ar inalado; defesa, através da mucosa que identifica, metaboliza e remove uma série
de elementos xenobióticos; condução, aquecimento e umidificação de 10.000 a 20.000
litros de ar por dia; e contribuição importante para a audição, olfação, visão, gustação e
fonação. Dessa forma, uma sistemática abordagem clínica faz-se necessária para uma
avaliação adequada desta parte do aparelho respiratório. Indagar sobre sintomas
característicos dessa região anatômica, examiná-la e investigá-la seguramente melhoram
o diagnóstico e a eficácia terapêutica das doenças respiratórias.
 Conforme diz BAGATIN et al. pode-se observar uma extensa relação de
doenças das vias aéreas superiores relacionadas com o trabalho e seus agentes causais
associados com a ocupação, ambiente e operações executadas.

As inflamações da mucosa sinusal são consideradas de origem ocupacional

quando o exercício da atividade laboral de seu portador teve um papel contributivo ou
adicional em seu desenvolvimento, pois sua etiologia geralmente é multicausal.

No início, a mucosa atingida reage aumentando a produção de muco, com a

finalidade de eliminar prontamente o agente agressor. Em seguimento, a atividade
mucociliar fica reduzida, a mucosa edemacia-se e isto contribui para a obstrução dos
óstios de drenagem. Ocorre então um déficit de aeração da cavidade e uma retenção
anormal de muco, que facilitam a proliferação dos patógenos presentes. Com o
recrutamento dos elementos sanguíneos de defesa, pode se instalar um quadro
supurativo.

Se o quadro patológico não for corrigido, o espessamento da mucosa tende a

se tornar definitivo, assim como a obstrução ostial e a má aeração, o que leva à
cronificação do processo.

Muitas condições pré-existentes podem facilitar a instalação da doença

sinusal, como: desvios de septo nasal, hipertrofias de cornetos, pólipos nasais, estenoses
de fossas nasais, atresia de coanas, presença de corpos estranhos, tumores e rinites
crônicas ou recidivantes; distúrbios de transporte mucociliar; algumas afecções
sistêmicas (alergia, diabetes, endocrinopatias, colagenoses, imunodeficiências e outras);
uso de drogas ou medicamentos nasais; contato com irritantes domésticos (detergentes,
inseticidas, tintas e outros); irritantes ambientais (fumaça, tabaco, ar condicionado e
outros).

Os agentes causais mais referenciados na literatura são: compostos de

cromo, zinco, níquel, cádmio, manganês, selênio e arsênico, presentes na indústria,
solda, galvanização, conservação de madeira e outros locais; compostos de flúor, iodo,
bromo e amônia, na indústria química, farmacêutica, siderúrgica, cerâmica, de
fertilizantes e outras; cimento, às vezes com formação de rinólitos nasais ou sinusais;
sílica, em fundições, cerâmicas, mineração, pedreiras; fibra de vidro; e fumos emanados
da fabricação de borracha, plásticos, óleos, solventes orgânicos e névoas ácidas ou
alcalinas.

Para o tratamento eficaz recomenda-se o afastamento da exposição ao

agente causal. Pode ser clínico ou cirúrgico, local ou sistêmico. Objetiva,
principalmente, eliminar os agentes causais, tanto os irritantes, quanto os infecciosos, e
garantir a aeração sinusal e a desobstrução dos óstios dos seios paranasais.

A prevenção é feita com a vigilância ambiental, visando ao controle e à

atenuação da exposição aos agentes causais (substituição, enclausuramento, isolamento
e exaustão), intervenção na organização de trabalho (redução dos estressores ambientais
e redução das pessoas expostas e dos tempos de exposição), práticas de higiene corporal
e ambiental, realização de exames médicos periódicos, e fornecimento, treinamento e
controle do uso de protetores individuais (máscaras, respiradores, filtros e suprimento
de ar).

O consumo do cigarro está associado à principal causa atualmente

prevenível de mortalidade, com importância crescente principalmente em países em
desenvolvimento como o Brasil. Em sua última publicação sobre tabagismo, a
Organização Mundial da Saúde apontou que, entre as oito principais causas de morte
que ocorrem no mundo, seis delas estão relacionadas ao consumo e à exposição ao
tabaco, entre elas as doenças inflamatórias e as doenças infecciosas do trato respiratório.
Segundo dados do Ministério da Saúde (2006), 16,2% da população adulta brasileira
consome cigarro diariamente. Apesar da ampla divulgação nos veículos de
comunicação sobre os efeitos maléficos do tabagismo, pouco se sabe a respeito da
associação entre exposição ao cigarro e desenvolvimento de doenças correlatas como a
rinossinusite crônica.

Uma das explicações plausíveis da participação da fumaça de cigarro na

fisiopatogenia da rinossinusite crônica advém de alterações no transporte mucociliar.

A fumaça de cigarro também está associada a profundas alterações nos

mecanismos de produção de muco. A exposição crônica a essa fumaça provoca
alterações metaplásicas da mucosa respiratória com aumento no número e tamanho de
células caliciformes e consequente aumento de secreção nas vias aéreas. Também há
alterações funcionais, a fumaça de cigarro promove alterações estruturais importantes
sobre o epitélio respiratório.

Além das alterações promovidas sobre tecidos diferenciados, verificou-se

que a fumaça de cigarro interfere negativamente no processo de ciliogênese de maneira
dose-dependente em epitélio respiratório em fase de maturação e diferenciação.

Ao observar que indivíduos tabagistas apresentam maior prevalência de

rinossinusite crônica ou recorrente em relação aos ex-fumantes ou pessoas que nunca
fumaram, também observou-se a influência da exposição à fumaça de cigarro nos
resultados pósoperatório de cirurgia endoscópica dos seios paranasais. Houve
constatação que o tabagismo é um dos fatores mais importantes que leva à necessidade
de segunda intervenção para tratamento de recidiva. Outros estudos em adultos também
demonstraram que o tabagismo interfere negativamente na evolução pós-operatória de
cirurgia endoscópica nasossinusal quando avaliados sob o ponto de vista de sintomas,
escores de qualidade de vida, análise endoscópica e achados tomográficos.

Na população pediátrica, constatou-se que pacientes submetidos à cirurgia

dos seios paranasais, e foram crianças expostas à fumaça de cigarro tiveram pior
evolução pós-operatória baseada em análise endoscópica.

A exposição crônica à fumaça de cigarro também é capaz de aumentar a

capacidade de adesão de bactérias a células epiteliais, possivelmente por alterar
características da superfície mucosa potencializando a ligação de bactérias patogênicas.
Essa maior interação bactéria-epitélio promove um aumento da reação inflamatória nas
vias aéreas por mecanismos independentes de toxinas.

O objetivo primordial de qualquer intervenção terapêutica para pacientes

com rinossinusite crônica é o de restabelecer a função normal da mucosa nasossinusal e
há evidências de que o cigarro interfere negativamente sobre o transporte mucociliar,
seja ela diminuindo o batimento ciliar, o processo de ciliogênese ou de regeneração
epitelial, uma adequada orientação a esses pacientes para interrupção do consumo de
cigarro assim como o reforço de campanhas de combate ao tabagismo são de extrema
importância para o controle dessa doença de grande impacto sócio-econômico.
 Referências Bibliográfica

ARAUJO NETO, Severino Aires de et al . O papel das variantes anatômicas do

complexo ostiomeatal na rinossinusite crônica. Radiol Bras, São Paulo, v. 39, n.
3, jun. 2006. Disponível em <http://www.scielo.br >. acessos em 20 abr. 2011.

BAGATIN, Ericson; COSTA, Everardo Andrade da. Doenças das vias aéreas
superiores. J. bras. pneumol., São Paulo, 2011 . Disponível em
<http://www.scielo.br>. acessos em 20 abr. 2011.

BALSALOBRE FILHO, Leonardo Lopes et al . Rinossinusite nosocomial em unidade

de terapia intensiva: estudo microbiológico. Braz. j. otorhinolaryngol. (Impr.), São
Paulo, v. 77, n. 1, fev. 2011. Disponível em <http://www.scielo.br>. acessos em 20
abr. 2011.

BOARI, Letícia; CASTRO JUNIOR, Ney Penteado de. Diagnóstico de rinossinusite

crônica em pacientes com fibrose cística: correlação entre anamnese, nasofibroscopia e
tomografia computadorizada. Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 71, n.
6, dez. 2005 . Disponível em <http://www.scielo.br >. acessos em 20 abr. 2011.

BUNZEN, Débora Lopes et al . Eficácia da cirurgia endoscópica nasal nos sintomas da

rinossinusite crônica associada ou não à polipose. Rev. Bras. Otorrinolaringol., São
Paulo, v. 72, n. 2, abr. 2006. Disponível em <http://www.scielo.br>. acessos em 20
abr. 2011.

DALL'IGNA, Celso et al . Rinossinusite fúngica em pacientes com infecção

nasossinusal crônica. Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 71, n. 6, dez.
2005. Disponível em <http://www.scielo.br>. acessos em 20 abr. 2011.

FAURE, Alecsandra Calil Moises et al . Avaliação da rinussinusite bacteriana aguda em

pacientes asmáticos com base em parâmetros clínicos, exame otorrinolaringológico e
estudo de imagem. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 34, n. 6, jun. 2008 . Disponível
em <http://www.scielo.br>. acessos em 20 abr. 2011.

IBIAPINA, Cássio da Cunha et al . Rinite, sinusite e asma: indissociáveis?. J. bras.

pneumol., São Paulo, v. 32, n. 4, ago. 2006 . Disponível em <http://www.scielo.br>.
acessos em 20 abr. 2011.
MANTOVANI, Karina et al . Comparação entre diferentes métodos de coleta para
avaliação microbiológica de pacientes com rinossinusite crônica. Braz. j.
otorhinolaryngol. (Impr.), São Paulo, v. 76, n. 3, jun. 2010. Disponível em
<http://www.scielo.br>. acessos em 20 abr. 2011.

MEKHITARIAN NETO, Levon et al . Sinusite aguda em crianças: estudo retrospectivo

de complicações orbitárias. Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 73, n. 1, fev.
2007 . Disponível em <http://www.scielo.br >. acessos em 20 abr. 2011

MONTEIRO, Carla R. et al . Sinusite fúngica alérgica: atualização. Rev. Bras.

Otorrinolaringol., São Paulo, v. 68, n. 5, out. 2002 . Disponível em
<http://www.scielo.br>. acessos em 20 abr. 2011.

PONTE, Eduardo Vieira et al . Alterações tomográficas de seios paranasais em

pacientes adultos com rinite alérgica. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 31, n. 5, out.
2005 . Disponível em <http://www.scielo.br >. acessos em 20 abr. 2011

SIH, Tania Maria; BRICKS, Lucia Ferro. Otimizando o diagnóstico para o tratamento
adequado das principais infecções agudas em otorrinopediatria: tonsilite, sinusite e otite
média. Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 74, n. 5, out. 2008 . Disponível
em <http://www.scielo.br>. acessos em 20 abr. 2011.

TAMASHIRO, Edwin et al . Efeitos do cigarro sobre o epitélio respiratório e sua

participação na rinossinusite crônica. Braz. j. otorhinolaryngol. (Impr.), São Paulo,
v. 75, n. 6, dez. 2009. Disponível em <http://www.scielo.br>. acessos em 20 abr.
2011.

VOEGELS, Richard Louis et al . Complicações orbitárias em pacientes com sinusite

aguda. Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 68, n. 2, mar. 2002 . Disponível
em <http://www.scielo.br>. acessos em 20 abr. 2011.