Anda di halaman 1dari 2

RUKUN TETANGGA 003/001 DUSUN 1 KP.

SILUMAN DESA MANGUN


JAYA KECAMATAN TAMBUN SELATAN KABUPATEN BEKASI
17510

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

No. / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.003 RW.001 Desa Mangun Jaya Kecamatan
Tambun Selatan Kabupaten Bekasi, Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki laki/Perempuan
3. Tempat/Tgl :
4. No. KK/KTP :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Kewarganegaraa :
8. Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

Hari/Tanggal :

Jam :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, ..... ................... 20....

Pemohon, Ketua RT. 003 RW. 001

............................. Rudi Hartono

Anda mungkin juga menyukai