No. / / /20.....
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.003 RW.001 Desa Mangun Jaya Kecamatan
Tambun Selatan Kabupaten Bekasi, Menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki laki/Perempuan
3. Tempat/Tgl :
4. No. KK/KTP :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Kewarganegaraa :
8. Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Hari/Tanggal :
Jam :