SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

MOBILISASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

ID Kegiatan :
Nama Lengkap :
NIK :
NIM :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
No. HP/Whatsapp :
Email :
Mitra :
Tanggal Perjalanan :
Rute :…-…
*Bandara/Stasiun/Terminal/Port
Provinsi Asal Keberangkatan :
*Domisili/Perguruan Tinggi
Provinsi Penempatan oleh Mitra :

dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh untuk mengembalikan dana
perjalanan yang telah dikeluarkan oleh pihak pengelola Program MSIB Kampus Merdeka
apabila saya lalai dan mengakibatkan batal perjalanan (tidak jadi menggunakan tiket perjalanan
sebagaimana mestinya). Kelalaian yang dimaksud adalah:
1. Tidak hadir atau terlambat hadir sesuai jadwal keberangkatan, kecuali karena keadaan
terpaksa/mendesak, yaitu karena:
a. Sakit rawat inap atau karantina, dimana dokumen yang perlu dilampirkan berikut:
i. Surat keterangan dokter;
b. Kecelakaan, dimana dokumen yang perlu dilampirkan berikut:
i. Surat keterangan dari kepolisian;
c. Mengurus keluarga inti* sakit, dimana dokumen yang perlu dilampirkan berikut:
i. Surat keterangan dari Rumah Sakit, dan
ii. Copy Kartu Keluarga atau surat Keterangan dari perangkat desa setempat
domisili pihak keluarga yang sakit yang menyatakan hubungan keluarga;
d. Menghadiri keluarga inti* yang wafat, dimana dokumen yang perlu dilampirkan
berikut:
i. Copy Kartu Keluarga atau surat Keterangan dari perangkat desa setempat
domisili pihak keluarga yang sakit yang menyatakan hubungan keluarga,
dan
ii. Surat keterangan dari perangkat desa setempat domisili pihak keluarga
yang wafat.
2. Tidak memenuhi persyaratan administrasi perjalanan sebagaimana yang ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan, seperti tidak membawa hasil tes swab, tidak
membawa identitas, dan persyaratan lainnya.

Halaman 1 dari 2
Adapun untuk proses pengembalian dana tersebut akan saya lakukan dengan menyetorkan
dana tersebut ke kas Negara yang detailnya akan diinfokan oleh pengelola program.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak di
bawah tekanan.

*Keluarga inti: kakek, nenek, ayah, ibu, dan saudara kandung.

....., .....
Pembuat Pernyataan,

(tanda tangan di atas materai asli

Rp10,000,-)
Nama Lengkap: ...
NIK: …

Halaman 2 dari 2