Anda di halaman 1dari 2

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1 . Nama Siswa : Reinhard Heke Medo


2 . No. Induk / NISN : 6330 / 0066805096.
:
L
3 . Tempat dan Tgl Lahir a
4 . Jenis Kelamin :

5 . Agama : 0
6 . Status dalam Keluarga : 0
7 . Anak Ke : 0

8 . Alamat Siswa : 0
Telepon : 0
9 . Sekolah Asal : 0
10 . Diterima di Sekolah ini
Di Kelas : 0
Pada Tanggal : 0

11 . Nama Orang Tua


a. Ayah : 0
b. Ibu : 0
12 . Alamat Orang Tua : 0
Telepon : 0
13 . Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : 0
b. Ibu : 0
14 . Nama Wali : 0
15 . Alamat Wali : 0
Telepon : 0
16 . Pekerjaan Wali : 0

Anda mungkin juga menyukai