ORIGINALES

Patrones radiolgicos de la tuberculosis pulmonar en pacientes con infeccin VIH: correlacin con el ndice de linfocitos CD4 en sangre
Mara Isusi Jon Eguidazu Laura Oleaga Domingo Grande
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital de Basurto. Bilbao.

Radiological features of pulmonary tuberculosis in human immunodeficiency virus-infected patients: correlation with the blood CD4 cell count
Objetivo: Describir los patrones radiolgicos de afectacin pulmonar de la tuberculosis (TB) en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+) y su relacin con el ndice de linfocitos CD4 en sangre. Material y mtodos: Presentamos 44 pacientes VIH+, 24 con CD4 inferior a 200 clulas/mm3 y 20 con CD4 superior a 200 clulas/mm3 en los que hemos valorado los hallazgos de la Radiografa (Rx) de trax comparndolos con los niveles de linfocitos CD4 en sangre. Para la valoracin estadstica de las diferencias de patrones de presentacin entre los grupos A y B se utiliz el test de probabilidad exacta de Fisher. Resultados: 24 pacientes presentaban niveles de linfocitos CD4 en rango menor a 200 clulas/mm3 (grupo A) y en 20 los niveles eran superiores a 200 clulas/mm3. Las manifestaciones atpicas son significativamente ms frecuentes en los pacientes con un nivel de CD4 inferior a 200 clulas/mm3 (grupo A) que en los de CD4 superior a 200 clulas/mm3 (grupo B). Conclusin: En el grupo de pacientes con un mejor estado inmunitario, existe un mayor nmero de pacientes con patrones pulmonares tpicos de TB posprimaria con lesiones cavitarias en lbulos superiores. En el grupo con inmunidad ms deficiente exite un mayor nmero de enfermos con patrones pulmonares atpicos, ms caractersticos de una TB primaria. Palabras clave: VIH+, TB, Linfocitos CD4, Rx Trax.
Isusi Fontn M, Eguidazu Elosua J, Oleaga Zufiria L, et al. Patrones radiolgicos de la tuberculosis pulmonar en pacientes con infeccin VIH: correlacin con el ndice de linfocitos CD4 en sangre. Radiologa 2000;42(8):433-437. Correspondencia: MARIA ISUSI FONTN. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital de Basurto. Avda. Montevideo, 18. 48013 Bilbao. Recibido: 28-IX-99. Aceptado: 4-X-2000.
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Objective: To describe the radiological features of pulmonary tuberculosis (TB) in patients infected with human immunodeficiency virus (HIV) and its correlation with the blood CD4 cell count. Material and methods: We present 44 HIV+ patients, 24 with CD4 cell counts of less than 200 cells/mm3 (group A) and 20 in whom the CD4 counts surpassed this level (group B). We also assessed the chest x-ray images to determine whether or not there was any correlation with the blood CD4 cell counts. Fishers exact test was used for the statistical study of the differences in the radiological findings in the two groups. Results: The incidence of atypical features was significantly greater in the patients with CD4 cell counts of less than 200 cells/mm3 (group A) than in those with CD4 counts of over 200 cells/mm3 (group B). Conclusion: Among HIV+ patients, those with a more intact immune status were more likely to present lung x-ray images typical of post-primary TB, with cavitary lesions in upper lobes. The group of patients in whom the immune deficiency was more marked showed a greater incidence of atypical pulmonary findings, more characteristic of primary TB. Key words: Human immunodeficiency virus. Tuberculosis. CD4+ TB lymphocytes. Chest radiography.

a tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa producida por Mycobacterium tuberculosis cuyo contagio se adquiere casi exclusivamente por va area y afecta bsicamente al pulmn (1). Esta infeccin puede asentar durante aos en el organismo sin producir enfermedad (infeccin tuberculosa latente). El virus de la inmunodeficiencia humana tipo I (VIH) es proba-

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blemente el mayor factor de riesgo asociado con progresin de la infeccin latente (1,2). El estado de los mecanismos de defensa inmunolgica del husped le protege frente a la infeccin de Mycobacterium tuberculosis. De tales mecanismos el ms importante es la hipersensibilidad retardada tipo IV mediada por clulas, responsable de la positividad de la prueba tuberculnica (Mantoux) que aparece a partir de la sexta semana, incrementndose las defensas responsables de los fenmenos de inmunidad e hipersensibilidad que caracterizan la enfermedad. Esas defensas se ven comprometidas por la infeccin directa de los macrfagos alveolares por el VIH con una disminucin de los productos solubles de los linfocitos. La disminucin de linfocitos CD4, la deplecin y disfuncin de los macrfagos son centrales en el proceso de enfermedad VIH, haciendo a stos particularmente susceptibles a Mycobacterium tuberculosis (3), adoptando en estos casos la TBC formas patolgico-radiolgicas atpicas. En nuestro estudio hemos evaluado las formas de presentacin de la TB pulmonar correlacionndolos con los niveles de linfocitos CD4 en sangre.

En todos los pacientes se valoraron las radiografas de trax postero-anterior (PA) y lateral al inicio del cuadro. Se realiz una clasificacin de los patrones pulmonares, establecindose siete categoras. Cada uno de nuestros pacientes fue incluido en una o varias de estas categoras: 1. Radiografa de trax normal. 2. Ocupacin del espacio areo (patrn alveolar) localizado o difuso. 3. Patrn de predominio intersticio reticular o lineal. 4. Afectacin mixta (alveolo-intersticial). 5. Adenopatas. 6. Derrame pleural. 7. Patrn destructivo (cavitacin). Se consider como patrn tpico de TB posprimaria la cavitacin y el resto de los patrones se consideraron como atpicos. Para la valoracin estadstica de la diferencia de patrones de presentacin entre los grupos A y B se utiliz el test de probabilidad exacta de Fisher.

MATERIAL Y MTODOS Hemos estudiado 49 pacientes VIH (+) con edades comprendidas entre los 23 aos y los 43 aos con una edad media de 31 aos. De estos pacientes 11 eran mujeres y 38 varones. Todos ellos se presentaron clnicamente con fiebre, tos y expectoracin. La prueba de la tuberculina (PPD) fue positiva en cinco pacientes y negativa en 44. Fueron diagnosticados de tuberculosis pulmonar 34 casos por baciloscopia y 15 casos por respuesta a tuberculostticos. En el grupo de 49 pacientes estudiados, 24 presentaban unos niveles de linfocitos CD4 en sangre inferiores a 200 clulas/mm3 (grupo A) y en 20 los niveles eran superiores a 200 clulas/mm3 (grupo B), en cinco pacientes los niveles de linfocitos CD4 no fueron determinados, por lo que el total de pacientes en los que hemos evaluado los hallazgos de la radiografa de trax comparndolos con los niveles de linfocitos CD4 en sangre ha sido 44.

RESULTADOS Los diferentes patrones radiolgicos encontrados en la radiografa de trax en los dos grupos A (niveles de CD4 menor de 200 clulas/mm3) y B (niveles de CD4 mayores de 200 clulas/mm3) se describen en la tabla I. En el grupo A un paciente adems de presentar un patrn pulmonar intersticial presentaba un rea de cavitacin; dos pacientes adems de presentar patrn intersticial tenan derrame pleural; dos con patrn pulmonar alveolar mostraban un derrame pleural y uno con patrn pulmonar mixto tena tambin asociado un derrame pleural. Tres pacientes adems de presentar un patrn pulmonar mixto presentaban adenopatas hiliares y/o paratraqueales; dos con patrn pulmonar intersticial mostraban adenopatas. En el grupo B cuatro pacientes tenan una lesin cavitada adems de un patrn pulmonar mixto; dos presentaban cavi-

TABLA I HALLAZGOS RADIOLGICOS (Rx TRAX) EN LOS DOS GRUPOS A Y B EN RELACIN CON EL NMERO DE LINFOCITOS CD4 EN SANGRE Normal Grupo A CD4 < 200 cel/mm3 n = 24 Grupo B CD4 > 200 cel/mm3 n = 20 3 Cavitacin 1 Adenopatas 2 Derrame pleural 5 Alveolar 4 Intersticial 7 Mixto 8

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Fig. 1.Trax PA: Adenopatas hiliares bilaterales en un paciente con CD4 = 130 clulas/mm3.

tacin asociada a un patrn intersticial; uno con patrn alveolar tena derrame pleural y dos con patrn mixto presentaban tambin un derrame pleural. Dos pacientes adems de presentar un patrn pulmonar mixto presentaban adenopatas hiliares y/o paratraqueales. Uno con patrn pulmonar intersticial mostraba adenopatas. Otro paciente con una lesin cavitaria pulmonar mostraba adenopatas asociadas. Hemos encontrado nueve casos de cavitacin en pacientes con CD4 superior a 200 clulas/mm3 y solamente uno en el grupo con CD4 inferior a 200 clulas/mm3. Las manifestaciones atpicas son significativamente ms frecuentes en los pacientes con un nivel de CD4 inferior a 200 clulas/mm3 que en los de CD4 superior a 200 clulas/mm3 con una p < 0,002.

Fig. 2.Trax PA: Afectacin de predominio mixto (alveolo-intersticial), con una zona de condensacin cavitada en lbulo superior izquierdo en un paciente con CD4 = 455 clulas/mm3.

La cifra de linfocitos CD4 es til para predecir la probabilidad de desarrollar una enfermedad oportunista especfica y se correlaciona con los hallazgos radiolgicos (5) y las manifestaciones clnicas de la TB en pacientes VIH (+), teniendo en cuenta que la frecuencia de diseminacin pulmonar y la presencia de TB extrapulmonar aumentan con el avance de la inmunodeficiencia (1). As mismo el nivel de inmunodepresin constituye el mayor factor predictor de supervivencia (6).

DISCUSIN La incidencia de TB en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es 500 veces mayor que en la poblacin general. El incremento de susceptibilidad de los pacientes VIH (+) puede ser explicado por su funcin inmune alterada (2, 3, 4), la disminucin del nmero de linfocitos CD4 y la disfuncin macrofgica son cruciales en el proceso, haciendo a los pacientes VIH (+) ms susceptibles a Mycobacterium tuberculosis.
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Los patrones en la Rx torcica varan en relacin a la cifra de linfocitos CD4; muchas de estas variaciones pueden ser debidas a un mecanismo patognico diferente de Mycobacterium tuberculosis, en relacin con el sistema inmune del husped. Cuando las cifras de CD4 son superiores a 200 linfocitos/mm3 se encuentran hallazgos Rx caractersticos de TB pulmonar post-primaria. En esta situacin inmunitaria las lesiones de TB que aparecen en nuestro estudio tienen el aspec-

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Fig. 3.Trax PA. Condensacin alveolar en el lbulo superior izquierdo en un paciente con un nmero de CD4 = 170 clulas/mm3.

Fig. 4.Trax PA. Cavitacin en el lbulo superior derecho (flechas) en un paciente con CD4 = 760 clulas/mm3.

to radiolgico clsico, con consolidacin cavitaria en lbulo superior, lo cual representa una manifestacin de reactividad tuberculosa y su formacin requiere un adecuado tipo de respuesta de hipersensibilidad, es decir una inmunidad celular intacta (5, 7-9). Una radiografa de trax normal no debe excluir una TB activa en un VIH (+), (5, 10). Nosotros encontramos este hallazgo asociado a una cifra de CD4 superior a 200 clulas/mm3 en cuatro pacientes frente a tres con un nivel CD4 inferior a 200 clulas/mm3. En la bibliografa se describen los niveles de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3 asociados a cambios radiolgicos mnimos o Rx normal (3, 7, 10). Este hallazgo junto con la alta anergia de estos pacientes ms inmunocomprometidos y los sntomas inespecficos hace difcil el diagnstico de TB. Con el avance de la inmunodeficiencia las caractersticas clnicas y radiolgicas de la TB cambian y comienzan a incrementarse las formas atpicas y diseminadas (11). Cuando la cifra de CD4 es inferior a 200 clulas/mm3 la TB adquiere un patrn caracterstico de TB primaria con adenopatas, derrame pleural e infiltrados difusos, hallazgo atpico en el curso de la en-

fermedad ya que probablemente la infeccin tuberculosa en el VIH (+) resulta de reactivacin de formas latentes y en pocos casos se trata de una infeccin primaria (3, 5, 7-10, 16). En nuestro estudio aquellos pacientes con niveles de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3 presentaban adenopatas hiliares o paratraqueales como nico hallazgo en un 8% frente a un 15% en aquellos con un nivel de CD4 superior a 200. En las diferentes series las adenopatas aparecen asociadas al grupo de VIH ms inmunodeprimido. Tambin se describen asociadas a TB resistente a mltiples drogas siendo un reflejo del defecto de la inmunidad del paciente (5, 7, 10). La relacin entre bajos niveles de CD4 y adenopatas es independiente de lo que ocurre en otros procesos oportunistas tales como Pneumocistis carinii, Mycobacterium avium intracellulare capaces de causar adenopatas con niveles de CD4 ms bajos (entre 50-100 clulas/mm3) (5). La presencia de derrame pleural aparece asociada a niveles de inmunodepresin bajo, es decir cuando el nivel de CD4 es inferior a 200 clulas/mm3.
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CONCLUSIN En nuestro estudio en el grupo de pacientes con mejor estado inmunitario hemos encontrado un nmero significativamente mayor de pacientes con patrones pulmonares tpicos de tuberculosis posprimaria, con lesiones cavitarias en los lbulos superiores. En el grupo con inmunidad ms deficiente, exista un mayor nmero de enfermos con patrones pulmonares atpicos, ms caractersticos de una tuberculosis primaria, aunque la reactivacin de bacilos latentes es considerada el modo usual de infeccin. Es importante conocer el grado de inmunodepresin de los pacientes VIH (+) para realizar una correcta evaluacin de las radiografas de trax. BIBLIOGRAFA
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