1 Nama Indikator

2 Program
3 Dimensi :
- Kelayakan - Efisiensi
- Ketersediaan - Ketepatan Waktu
- Kesinambungan - Manfaat Keselamatan
- Efektifitas - Lainnya sebutkan :
4 Tujuan
5 Dasar Pemikiran / Literatur
6 Definisi
7 Kriteria :
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
- Struktur - Proses Outcome - Proses & Outcome
9 Jenis Indikator
- Rate Based - Persentase - Lainnya :
10 Numerator
11 Denominator
12 Cara Pengukuran/Formula
13 Target Pengukuran Indikator
14 Sumber Data :
Medikal Record :
- Catatan Data - Sistem Pelaporan, Mohon dijelaskan : ______
- Laporan Kepuasan Pasien - Lainnya :
15 Target Sampel dan Ukuran Sampel (n) :
Tempat Pengambilan Data
16 Metodologi Pengumpulan Data :
- Retrospektif - Concurrent
17 Pengumpulan Data :
18 Frekuensi Penilaian Data : (Pilih salah satu)
- Harian - Bulanan - Lainnya : Mohon disebutkan
19 Periode Waktu Pelaporan : (Pilih salah satu)
Harian - Triwulan - Kuartal - Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai rencana
analisis :
21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil –
hasil data akan disebarluaskan pada
staf :