Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang MUARO BUNGO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 05051301


Puskesmas /Dokter : MANDIANGIN (05051301)
Kabuten /Kota : KAB. SAROLANGUN (0075)

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan (L/P)

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 201

…………………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai