BIB – HSE – PPO – F – 012 – 01

IZIN PENGAWALAN UNIT

Digunakan untuk permohonan izin pengawalan unit.
Hari & Tanggal 20 April – 26 April 2022
Waktu (jam) 09.00 WITA – 17.00 WITA
Jenis Pengawalan √ Unit baru masuk Pindah lokasi kerja
Kategori Kategori 1 v Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4
Pengawas pengawalan
Departemen/Perusahaan Infrastruktur Project dan Maintenance / PT. Karya Halim Sampoerna

Deskripsi Pengawalan Tronton bermuatan Kontainer Aspal dari underpass BIB dikawal menuju lokasi KM 13
Jumlah iring – iringan 1 kali unit sarana escort 2 kali unit Tronton bermuatan Kontainer Aspal
Rute pengawalan dari Underpass BIB Menuju ke KM 13
Lamanya dari jam Sampai jam
Lebar keseluruhan 1,79 m Panjang keseluruhan 5,96 m
Tinggi keseluruhan 1,97 m Berat beban unit 9,8 ton

Diajukan oleh:

Nama Jabatan Tanggal Tanda tangan

Achmad Rofiqi Latif PJO 18/04/2022

Disetujui oleh:
Fr
Hary Setiawan IPM Dept Head
Doni Fisco

Catatan penting:
1. Form ini harus dilengkapi dengan daftar periksa izin pengawalan dan AKA/JSA yang sudah disosialisasikan kepada tim pengawalan yang
terlibat.
2. Pengesahan izin harus sesuai dengan matriks berikut:
PENGAWALAN UNIT BARU MASUK AREA PROYEK PENGAWALAN PERPINDAHAN UNIT DALAM 1 PROYEK

PERSETUJUAN BIB PERSETUJUAN BIB

KATEGORI KATEGORI
PERUSAHAAN PENGAJU CUSTODIAN CUSTODIAN OHS DEPT. HSE DIV. PERUSAHAAN PENGAJU CUSTODIAN CUSTODIAN OHS DEPT. HSE DIV.
PENGAWALAN DEPT. HEAD DIV HEAD KTT PENGAWALAN DEPT. HEAD DIV HEAD KTT
DEPT. HEAD DIV. HEAD HEAD HEAD DEPT. HEAD DIV. HEAD HEAD HEAD
KATEGORI 1 Sec. Head √ KATEGORI 1 Sec. Head √
KATEGORI 2 Dept. Head √ √ √ KATEGORI 2 Sec. Head √
BIB BIB
KATEGORI 3 Div. Head √ √ √ KATEGORI 3 Sec. Head √
KATEGORI 4 Div. Head √ √ √ KATEGORI 4 Dept. Head √ √ √ √
KATEGORI 1 PJO √ KATEGORI 1 PJO √
KATEGORI 2 PJO √ √ √ √ KATEGORI 2 PJO √
KONTRAKTOR KONTRAKTOR
KATEGORI 3 PJO √ √ √ √ √ KATEGORI 3 PJO √
KATEGORI 4 PJO √ √ √ √ √ KATEGORI 4 PJO √ √ √ √ √

KATEGORI 1 Pimpinan Perusahaan √ KATEGORI 1 Pimpinan Perusahaan √

KATEGORI 2 Pimpinan Perusahaan √ √ KATEGORI 2 Pimpinan Perusahaan √
PIHAK KE 3 PIHAK KE 3
KATEGORI 3 Pimpinan Perusahaan √ √ √ KATEGORI 3 Pimpinan Perusahaan √
KATEGORI 4 Pimpinan Perusahaan √ √ √ KATEGORI 4 Pimpinan Perusahaan √ √ √

Januari 2020/R2 Page 1 of 1

 BIB – HSE – PPO – F – 012 – 02
DAFTAR PERIKSA IZIN PENGAWALAN UNIT
Digunakan untuk panduan pemeriksaan unit yang akan dikawal, sebelum kegiatan pengawalan unit dilakukan.
Departemen/Divisi Infrastruktur Project Maintenance Jenis Kendaraan MB BARANG
Perusahaan PT Karya Halim Sampoerna Model Kendaraan MITSUBISHI – TRONTON
Supplier Unit Nomor Kendaraan L 8698 UL
KONDISI
NO ITEM YANG DIPERIKSA *beri tanda cek () KETERANGAN
BAIK RUSAK NIHIL
Kondisi kursi menurut standar pabrik, terpasang dengan
1. 
aman
2. Klakson, intensitas suara cukup memadai 

3. Wiper depan dan pembersih kaca berfungsi dengan baik 

4. Semua lampu berfungsi dengan baik 

(lampu depan, lampu belakang, lampu rem dan lampu sein)
5. Safety bar / rolling bar 

6. Kaca spion dalam kondisi baik 

7. APAR 3 kg, siap digunakan 

Rem, steering, seat belt
*kegagalan fungsi pada item berikut, maka pengawalan ditunda untuk perbaikan terlebih dahulu
a. Rem kaki 
8. b. Rem tangan 

c. Sistem steering 

d. Seat belt 
Ban dan track dalam kondisi normal
*Ban No.1 dimulai dari posisi bawah driver ke arah kiri Ban No.2, Ban No.3 di belakang driver dst.
Ban no. 1 Ban no. 5 Ban no. 9 Ban no. 13 Ban no. 17
9. Ban no. 2 Ban no. 6 Ban no. 10 Ban no. 14 Ban no. 18
Ban no. 3 Ban no. 7 Ban no. 11 Ban no. 15 Ban no. 19
Ban no. 4 Ban no. 8 Ban no. 12 Ban no. 16 Ban no. 20

Berdasarkan hasil pemeriksaan ini maka kendaraan, unit/alat dinyatakan:

laik untuk dikawal & memasuki area PT Borneo Indobara Tidak laik dikawal & memasuki area PT Borneo Indobara
Nama Jabatan Tanda tangan

Achmad Rofiqi L. PJO

Diketahui oleh:
Fr
Hary Setiawan IPM Dept Head
Doni Fisco
Catatan penting:
- Formulir ini berlaku untuk semua jenis unit/alat yang membutuhkan pengawalan di area PT Borneo Indobara.
- Formulir ini diverifikasi Departemen HSE PT Borneo Indobara sebelum ditandatangani.
- Formulir ini harus dilampirkan bersama-sama dengan AKA/JSA ketika membuat permohonan izin pengawalan.

Maret 2019/R1 Page 1 of 2

 BIB – HSE – PPO – F – 012 – 02
DAFTAR PERIKSA IZIN PENGAWALAN UNIT
Digunakan untuk panduan pemeriksaan unit yang akan dikawal, sebelum kegiatan pengawalan unit dilakukan.
Departemen/Divisi Infrastruktur Project Maintenance Jenis Kendaraan TRUCK TRONTON
Perusahaan PT Karya Halim Sampoerna Model Kendaraan MITSUBISHI – FN527M2
Supplier Unit Nomor Kendaraan N 8269 UQ
KONDISI
NO ITEM YANG DIPERIKSA *beri tanda cek () KETERANGAN
BAIK RUSAK NIHIL
Kondisi kursi menurut standar pabrik, terpasang dengan
10. 
aman
11. Klakson, intensitas suara cukup memadai 

12. Wiper depan dan pembersih kaca berfungsi dengan baik 

13. Semua lampu berfungsi dengan baik 

(lampu depan, lampu belakang, lampu rem dan lampu sein)
14. Safety bar / rolling bar 

15. Kaca spion dalam kondisi baik 

16. APAR 3 kg, siap digunakan 

Rem, steering, seat belt
*kegagalan fungsi pada item berikut, maka pengawalan ditunda untuk perbaikan terlebih dahulu
e. Rem kaki 
17. f. Rem tangan 

g. Sistem steering 

h. Seat belt 
Ban dan track dalam kondisi normal
*Ban No.1 dimulai dari posisi bawah driver ke arah kiri Ban No.2, Ban No.3 di belakang driver dst.
Ban no. 1 Ban no. 5 Ban no. 9 Ban no. 13 Ban no. 17
18. Ban no. 2 Ban no. 6 Ban no. 10 Ban no. 14 Ban no. 18
Ban no. 3 Ban no. 7 Ban no. 11 Ban no. 15 Ban no. 19
Ban no. 4 Ban no. 8 Ban no. 12 Ban no. 16 Ban no. 20

Berdasarkan hasil pemeriksaan ini maka kendaraan, unit/alat dinyatakan:

laik untuk dikawal & memasuki area PT Borneo Indobara Tidak laik dikawal & memasuki area PT Borneo Indobara
Nama Jabatan Tanda tangan

Achmad Rofiqi L. PJO

Diketahui oleh:
Fr
Hary Setiawan IPM Dept Head
Doni Fisco
Catatan penting:
- Formulir ini berlaku untuk semua jenis unit/alat yang membutuhkan pengawalan di area PT Borneo Indobara.
- Formulir ini diverifikasi Departemen HSE PT Borneo Indobara sebelum ditandatangani.
- Formulir ini harus dilampirkan bersama-sama dengan AKA/JSA ketika membuat permohonan izin pengawalan.

Maret 2019/R1 Page 2 of 2