Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 th

masih sekolah/kuliah, harap dapat melampirkan

surat keterangan Sekolah / Kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini ;

1. Nama Lengkap : NENI TRIYANA, S.Pd.SD NIP . 19850619202012005

2. Tempat/tanggal lahir : Lampung Timur, 19 Juni 1985
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ Golongan : Ahli Pertama/ III.a
7. Jabatan struktural/Fungsional : Guru Muda
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : UPTD Satuan Pendidikan SDN 1 Sakti Buana Kec. Seputih Banyak
9. Masa kerja golongan : 01 tahun 00 bulan Masa kerja tambahan 00 tahun 00 bulan
Masa kerja seluruhnya 01 tahun 00 bulan
10. Digaji menurut : PP. No 15 tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.579.400,-
Mulai 1 Desember 2021
11. Alamat / tempat tinggal : Kelurahan Tambah Subur Kecamatan Way Bungur
Kabupaten Lampung Timur.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...................................................................................- ........................................................................
Dengan mendapat penghasilah sebesar Rp. .................... - ............................................sebulan ;
b. Mempunyai pensiuan/ pensiun janda Rp. .................... - ............................................sebulan ;
c. Kawin sah dengan :

Tangal
Nama isteri / suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan keterangan
tanggungan perkawinan sebulan
(umur)

Karyawan Suami
1 SAKTI TRI WUSONO 27-02-1981 27-09-2009 3.913.000
Swasta Ditanggung

d. Mempunyi anak-anak seperti daftar dibawah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji,
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji).
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterngan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Sakti Buana, 31 Desember 2021

Mengetahui,
Sekretaris Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Yang Menerangkan,
Kabupaten Lampung Tengah

YOS DEVERA, S.Pd.MM NENI TRIYANA, S.Pd.SD

NIP. 19730823 199803 1 006 NIP 19850619 202012 2 005
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji,
LAHIR DARI PERKAWINAN 1. Diangkat
menurut
Status Tidak a. Putusan
anak Mendapat : pengadila
Belum / Tanggal
No. (ak)/ Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / n negeri
NAMA Pernah Meninggalnya/
Urut (at)/ Lahir Kuliah pada Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu b. Hukum
Kawin Diceraikannya
(aa) 2. Ikatan Dinas adopsi
Ayah / ibu 2)
1) bagi
keturunan
tionghoa

1 RISKIA HABIBI AK 20-05-2016 BELUM BERSEKOLAH TIDAK SAKTI TRI NENI - -

WUSONO TRIYANA

- -
2 BISMA TRI SAPUTRA AK 09-03-2019 BELUM Belum Sekolah TIDAK SAKTI TRI NENI
WUSONO TRIYANA

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji).

Status Tidak
anak Mendapat :
Belum /
No. (ak)/ Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
NAMA Pernah Keterangan
Urut (at)/ Lahir Kuliah pada Darma siswa Tidak bekerja
Kawin
(aa) 2. Ikatan Dinas
1)

1 BIMA SAKTI AN NAFI AK 01-07-2010 BELUM BERSEKOLAH TIDAK TIDAK BEKERJA TIDAK DITANGGUNG

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.