SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP : /
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat /Golongan :
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
8. Jabatan :
10. Unit Kerja :
11. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
12. Digaji menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok Rp.
13. Alamat / tempat tinggal :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ____________________________
___________________________________________________________________________
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. _______________________________sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ____________________________________sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
No Nama Isteri / Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Penghasilan Ket.
tanggungan (Umur) Sebulan

d. mempunyai anak seperti daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : __ (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Payakumbuh, 2022

Sekretaris Dinas Kesehatan Yang Menerangkan

………………………………………….. …………………………………….
NIP. ……………………………………… NIP. ………………………………………
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Status Tidak Tanggal 1) diangkat menurut
No Anak Tanggal Belum/ Bersekolah/ Mendapat: meninggalnya/ a. Putusan
Urut NAMA (ak)/(at) / Lahir Pernah Kuliah 1. Beasiswa/ Nama Ayah Nama Ibu diceraikannya pengadilan Negeri
(aa)/1) Kawin Pada darma siswa ayah/ibu b.Hukum Adopsi bagi
2. Ikatan dinas 2) keturunan
Tionghoa
1.

2.

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Tidak mendapat:
NO NAMA Status anak Tanggal Lahir Belum/pernah Bersekolah/kuliah beasiswa/ikatan Bekerja/tidak Ket.
(ak)/(at)/(aa) kawin pada dinas bekerja

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diiisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan