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ICTERICIA

ALUMNA: Melera, Agustina MATERIA: Enfermera II AO: 2010

INTRODUCCION La ictericia es uno de los fenmenos clnicos ms comunes del periodo neonatal (el 60% de los recin nacidos de trmino y el 85% en prematuros) y es una frecuente causa de hospitalizacin en las salas de cuidados de recin nacidos, para fototerapia y, a veces, para exanguinotransfusin. Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede ser txica para el sistema nervioso central produciendo dao neurolgico permanente. Por otro lado, la bilirrubina podra derivar efectos benficos a nivel celular, por tener efectos antioxidantes. El resurgimiento de la alimentacin con leche materna ha aumentado la incidencia de ictericia. La ictericia resulta de un incremento de bilirrubina presentada al hgado, o de la imposibilidad de excretar la bilirrubina por disyuncin en el proceso metablico heptico, intestinal o renal. Es clnicamente evidente cuando existe una concentracin de bilirrubina mayor de 5 mg/dl en suero. El egreso precoz posparto puede producir complicaciones no detectables en recin nacidos ictricos. Existen ciertos factores (raza, sexo, habito de fumar, etctera.) que modifican el curso y la evolucin de la enfermedad. Ictericia e hiperbilirrubinemia no son estrictamente sinnimos: Ictericia: es un signo clnico caracterizado por la pigmentacin amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina indirecta en sangre alcanzando los 5 mg/dl. Hiperbilirrubinemia: es el aumento de la bilirrubina total por encima de los valores considerados normales. No conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica no conjugada a niveles superiores a 1,3 1,5 mg/dl.

Conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica mayor de 1,5 mg/dl y ms del 10 % de la concentracin srica total.

METABOLISMO FETAL DE LA BILIRRUBINA La mayor parte del metabolismo de la bilirrubina en la vida fetal se realiza a travs de la placenta, que permite el ingreso del pigmento en el plasma materno. Sin embargo, ante enfermedades hemolticas moderadas o severas, el feto cerca del trmino puede conjugar la bilirrubina y excretarla. Esto explicara la presencia de la bilirrubina directa elevada desde el nacimiento con incompatibilidad Rh. En el liquido amnitico se detecta bilirrubina desde etapas tempranas de la gestacin y hasta aproximadamente las 36 semanas

METABOLISMO NEONATAL DE LA BILIRRUBINA Produccin en los primeros das de vida [pic]

El origen de la bilirrubina es el catabolismo del hemo, cuya fuente es la hemoglobina de los eritrocitos. La destruccin del Hemo tiene lugar en el sistema retculoendotelial mediante la accin de diferentes enzimas (hemoxigenasa y la biliverdina reductasa) con el producto final que es la biliverdina. En esta reaccin se pierde un tomo de carbono, que da lugar a la aparicin de monxido de carbono(CO) se emplea para determinar la produccin de bilirrubina. Esta produccin en el neonato es de 2 a 3 veces mayor que en el adulto. La produccin de bilirrubina enlos primeros dias de vida es de 8 a 10 mg/kg/dia. El circuito entero heptico es la bilirrubina que vuelve a la circulacin como consecuencia de la reabsorcin en el intestino. DISTRIBUCION Cuando la bilirrubina se acumula en el plasma su baja solubilidad y lipofilia le permiten distribuirse en varios tejidos, como la piel, produciendo la ictericia clnica si su fraccin indirecta alcanza ms de 4 mg/dl. La bilirrubina es un pigmento fotosensible que en su forma activa se comporta como una sustancia lipofilica que atraviesa las membranas celulares de mltiples rganos. TRANSPORTE Y CAPTACION HEPATIC En el plasma, la bilirrubina indirecta circula unida a la albumina con la cual existe una gran afinidad. Sin embargo, esta unin es reversible, ya que diversas situaciones pueden alterarla (inmadurez, acidosis, drogas, etc.).

Solo una pequea fraccin circula libre en el plasma Cuando la bilirrubina no conjugada llega al hgado, los hepatocitos la captan separndola de la albumina, mediante la accin de al menos 4 protenas transportadoras intracitoplasmticas y luego se une a la ligandina. CONJUGACION La bilirrubina no conjugada es insoluble en agua. Su excrecin heptica solo puede realizarse si se convierte en una sustancia soluble y esto ocurre cuando se une al cido glucurnico (unin llamada glucuronizacin ) las enzimas catalizadoras son de la familia de las glucuronil- transferasas (GUT) La bilirrubina unida a dos molculas de acido glucuronico (diglucuronido) se denomina directa o conjugada es hidrosoluble y forma los pigmentos biliares ABSORCION Y TRANSPORTE INTESTINAL La bilirrubina conjugada es excretada por la bilis mediante un mecanismo de transporte activo de hepatocitos. En nios y adultos:, cuando la bilirrubina llega al intestino, la mayor parte no se reabsorbe y es eliminada en forma de estercobilina por materia fecal. En recin nacidos: hay absorcin intestinal de bilirrubina permitiendo que sta entre otra vez a la sangre formando el circuito entero-heptico : produce ictericia en prematuros con escaso transito intestinal. 3 mecanismos que explican la mayor absorcin de bilirrubina en neonatos que en adultos En Recin nacidos con la flora intestinal es escasa (la reduccin de urobilingeno en estercobilina es escasa, o bien en los alimentados a pecho (debido a los lpidos de la leche humana). En adultos al ser inestable el diglucuronido de bilirrubina puede ser hidrolizado a bilirrubina. TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA La bilirrubina es toxica para el SNC, tanto in vivo como en vitro Caractersticas de la neurotoxicidad: La baja solubilidad en agua de la bilirrubina La precipitacin en PH acido Al aumentar la concentracin de bilirrubina acida, que hace que disminuya mas su solubilidad, facilitando la precipitacin formando cristales (stos se encontraron en el cerebro de neonatos fallecidos por kernicterus)

BARRERA HEMATOENCEFALICA El concepto define a la bilirrubina libre, no unida a la albmina, como la responsable de la neurotoxicidad sin que dependa que se este unida o no a la albmina. Estudios demostraron que la bilirrubina puede penetrar en el SNC unida a la albmina, cuando existe una alteracin en la barrera hematoenceflica Factores que alteran la barrera hematoenceflica y favorecen la entrada de bilirrubina en el SNC Anoxia- isquemia Asfixia Acidosis respiratoria Hiperosmolaridad plasmtica Meningitis Tumores RELACION ENTRE LOS NIVELES DE BILIRRUBINA EN PLASMA Y NEUROTOXICIDAD Los niveles peligrosos se relacionan con la madurez, la velocidad en el ritmo de aumento de bilirrubina, la duracin de los valores elevados y la edad posnatal. Hay varios trastornos como la alteracin hematoenceflica, hemlisis, hipoglucemia, hipoalbuminemia y los factores que disminuyen la unin de la bilirrubina con la albmina que pueden predisponer a la neurotoxicidad. LA UNION DE LA BILIRRUBINA CON LA ALBUMINA La bilirrubina circula en el plasma mayormente unida a la albmina. La fraccin que no esta unida se denomina bilirrubina libre, predictor mas apropiado de la neurotoxicidad. Los factores que afectan la unin de la bilirrubina con la albmina son: cidos grasos PH (aun mas la acidosis respiratoria con hipercapnia ) Drogas Ceftriaxona( aumenta un 200% la bilirrubina libre en RN ictridos) Ibuprofeno (incrementa la bilirrubina libre) La infusin lenta de lpidos solo en dosis de 1-1,5g/Kg./da. Estudios observaron que 20 mg/dL es el clsico valor lmite superior, aplicable slo en RN de trmino con enfermedad hemoltica. Los RN termino, sanos, sin factores agravantes y con

peso adecuado, tienen un mnimo riesgo de toxicidad, aun con niveles de bilirrubina en plasma de 25 mg/dL ASPECTOS CLINICOS DE LA NEUROTOXICIDAD Hay dos fases en la presentacin de los signos y sntomas: Temprana y aguda: reversible si el pigmento es eliminado Lenta y tardia: efectos irreversibles La encefalopata bilirrubnica aguda moderada se observa en RN que tienen valores muy elevados de bilirrubina o ascensos muy rpidos de ella. Los signos clnicos iniciales mas frecuentes son: Apata Somnolencia Irritabilidad

KERNICTERUS

Es la mxima expresin de la encefalopata bilirrubinica ya que la neurotoxicidad que produce es irreversible

En los nios fallecidos con kernicterus el cerebro se encuentra impregnado de bilirrubina. Los lugares mas afectados son: Los ganglios de la base, globo plido, ncleo subtalamicos, hipocampo, ncleo vestibular y coclear y cerebelo.

Despus de varios das de fallecidos el cuadro muestra:

perdida- neuronal con desmineralizacin y degeneracin en los mas afectados.

Incidencia: 3/100.000 recin nacidos.

Algunos aspectos relacionados con la mayor frecuencia de kernicterus:

El alta temprana (primeras 24-36 hs),

La inadecuada evacuacin de los factores de riesgo asociados con la hiperbilirrubinemia severa,

La escasa informacin a los padres,

El deficiente control del RN en los das posteriores al alta,

La tarda indicacin del tratamiento,

Luminoterapia ineficaz.

Es de destacar que todos los nios afectados de kernicterus se alimentaban con pecho

La mortalidad del kernicterus en el periodo neonatal, o primeros meses: 10%

Secuelas neurolgicas irreversibles: 70%

Signos clnicos en la etapa inicial del kernicterus:

Succin dbil

Llanto agudo

Fiebre

Hipotona con crisis de hipertona

Irritabilidad

Rechazo al alimento

Convulsiones

Estupor

Coma, en casos graves

En etapas posteriores: se

Manifiesta con secuelas alejadas:

Hipoacusia

Transtornos en la mirada

Displacia dental

Problemas de conducta

VALORES DE BILIRRUBINA PLASMATICA Y KERNICTERUS

90/116 lactantes con kernicterus tuvieron valores de bilirrubina total superiores a 30mg/dL

76/116: 35 mg/dL o mayores

Sin embargo se han publicado casos de kernicterus en neonatos de termino con menos de 25mg/dL pero tenan factores agravantes como hemlisis, reduccin de la unin entre la bilirrubina y la albmina, acidosis, etc.

PREVENCION DE KERNICTERUS

Realizar durante el embarazo un asesoramiento sobre la importancia de la alimentacin con pecho.

Disponer de un programa de estimulo y apoyo de la lactancia natural

Comenzar el amamantamiento en als primeras 2 hs y promover la puesta a pecho varias veces al dia

No indicar suplemento con agua ni dextrosa

Aplicar guias de manejo y tratamiento basadas en nomogramas estandarizados

Evitar el alta antes de las 48 hs en los ictericos. En especial los de 37/38 semanas.

Evaluar si el aporte de agua y caloras es adecuado, peso estable o en aumento, deposiciones amarillas en el 3 da

FORMAS CLINICAS DE LA ICTERICIA

Ictericia fisiolgica (normal): presente en el 60% de los recin nacidos, este tipo de ictericia obedece a la inmadurez del hgado de los lactantes, que procesa la bilirrubina lentamente.

aparece entre el segundo y el cuarto da de vida y desaparece cuando los bebs tienen entre una y dos semanas.

La bilirrubinemia no aumenta mas de 5 mg/dia

La bilirrubina conjugada no es mayor de 2,5mg/dL

Los valores superiores de bilirrubina en RNT no son mayores de:

o 16 mg/dL en neonatos alimentados con pecho

o 13mg/dL en alimentados con formula

Esta circunstancia se relaciona con: menor edad gestacional, alimentacin con pecho, descenso de peso de nacimiento, sexo masculino, diabetes materna, hematomas, poblacin oriental.

|Cuadro 1. Criterios de ictericia neonatal fisiolgica | Aparicin a partir del 2 da. | Cifras mximas de bilirrubina inferiores a: | 13 mg/dl en RN a trmino alimentados |con leche de frmula. | 17 mg/dl en RN a trmino alimentados |con leche materna. | 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados |con leche de frmula. | | | | | | |

| Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina |indirecta (B. directa de 15 mg/dl. |

Cuadro 2. Zonas de Kramer

Si hay hemlisis se puede acompaar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) o hipoglucemia, como resultado de la hiperplasia pancretica. Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y prpuras sugieren la posibilidad de infeccin connatal. LABORATORIO: Existen exmenes bsicos que contribuirn a realizar el diagnstico fisiopatolgico: - Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa. - Reaccin de Coombs Directa e Indirecta. - Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada. - Recuentos de Reticulocitos. El cuadro 3 detalla el algoritmo de manejo para la Hiperbilirrubinemia(9). [pic] Cuadro 3. Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RN.

TRATAMIENTO : Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes: Fototerapia Exanguinotransfusin Terapia Farmacolgica

FOTOTERAPIA

La fototerapia es una medida teraputica en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta, especialmente en aquellos casos en que la causa no es una hemlisis grave ( incompatibilidad de RH o de sub. grupo), previa o post exaguneo transfusin, este ltimo caso su uso posterior a la primera exanguineo transfusin reduce notablemente el nmero de recambios. Tambin es til como profilaxis de la hiperbilibubinemia en el RN pretermino.

2) Objetivo. Disminuir la bilirrubina mediante foto-oxidacin a nivel de piel, para ser excretada por la bilis, deposiciones y orina.

3) Material y equipo. Equipo de fototerapia operativo. Antifaz negro Esparadrapo.

4) Procedimiento Primero verificar el correcto funcionamiento del equipo de fototerapia previo a su uso. Tubos fluoscentes de 6 a 8. Distancia de 40cm del RN. Colocar al RN un antifaz negro para proteger los ojos del RN y evitar lesiones de la retina. Colocar al RN en la cuna o incubadora desnudo., si es varn tener cuidado de proteger los genitales. Cambiar el antifaz cada 6 a 8 horas o cada vez que sea necesario. Realizar control de T axilar cada 2 a 4 horas. Realizar cambios de posicin cada 3 a 4 horas para exponer todas las zonas del cuerpo a la luz. Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentacin u otros procedimientos.

En los RN pretemino colocar frazada plstica para disminuir las perdidas insensibles. Ya que stas aumentan con la fototerapia. Realizar cambio de paal frecuentemente y aseo de genitales para evitar dermatitis, ya que la fototerapia acelera el trnsito intestinal. En el caso de estar indicad la fototerapia intermitente, se aconseja Interrumpirla durante la noche con el fin de disminuir estmulos. Al tomar las muestras para dopaje de bilirrubina y hematocrito, apagar la Fototerapia. Controlar la densidad urinaria de los RN pretermino y nios graves, con el fin de ajustar su requerimiento hdrico, ya que este aumenta con la fototerapia. Colocar en forma oblicua el equipo de fototerapia en los RN que estn en cuna calefaccionada, para no interferir en el paso de calor radiante.

4) Recomendaciones. Se debe controla que el uso de los fluorescentes no excedan a las 1000 horas. Retirar siempre el antifaz del RN durante la lactancia con el objeto de favorecer la interaccin afectiva con la madre y evitar la deprivacin de estmulos visuales. Se debe tener en cuenta que la evaluacin clnica de la ictericia pierde valor una vez que se ha iniciado el tratamiento. Se recomienda apagar la fototerapia para evaluar la coloracin de piel (Palidez, cianosis etc.). Cundo est indicada la fototerapia? El objetivo de la fototerapia es disminuir la bilirrubina srica y prevenir su acumulacin txica en el cerebro, donde puede causar serias complicaciones, complicaciones neurolgicas permanente conocido como kernicterus. La fototerapia ha reducido enormemente la necesidad de exanguneo transfusin para tratar la hiperbilirrubinemia. [10] La fototerapia es usada de 2 modos principales: profilctica y teraputicamente. En RN prematuros o aquellos con un conocido proceso hemoltico, a menudo es usado profilacticamente, para prevenir un rpido aumento de la bilirrubina srica. En pretrminos pequeos o RN de trmino, es administrada en dosis teraputicas para reducir niveles de bilirrubina excesivos y evitar el desarrollo de kernicterus.

La fotoisomerizacin de bilirrubina comienza casi al instante cuando la piel es expuesta a la luz. [8] A diferencia de la bilirrubin no conjugada, los fotoproductos de estos procesos no son neurotxicos. [8] Por lo tanto, ante una hiperbilirrubinemia severa del RN, es importante comenzar la fototerapia sin retraso. Entendiendo la importancia de la dosis Existe una fuerte relacin entre la dosis de fototerapia y el porcentaje de disminucin de los niveles de bilirrubina srica. [8] La dosis es determinada por varios factores claves: Calidad del espectro de luz de la fuente luminosa usada (rango y peak de la longitud de onda); Intensidad de la luz (irradiacin); Distancia entre la luz y la piel del RN; Superficie del cuerpo expuesta.

Cuidados de enfermera en el RN en fototerapia

La Fototerapia es mucho ms que el encender una luz. La eficacia con la cual la fototerapia alcanza una disminucin en el nivel de bilirrubina srica en gran parte es determinada por los cuidados de enfermera. Los cuidados de enfermera apropiados tambin reducen al mnimo los efectos secundarios potenciales y las complicaciones de la fototerapia.

Asegure efectiva irradiacin la Irradiacin es medida con un radimetro, un instrumento que calibra la longitud de onda eficaz de la luz para la fototerapia

Proporcione proteccin a los ojos Durante la fototerapia debe usarse antifaz. para proteger los ojos del RN y evitar dao retinal

Evale la exposicin de la piel La mayor superficie del cuerpo del RN, el tronco, debera ser colocado en el centro de la luz, donde la irradiacin es ms alta. No es necesario quitar paales ya que no acorta la longitud del tratamiento.

Posicionamiento adecuado los RN mantenidos en posicin supina sin cambiar de posicin disminuye considerablemente ms rpido que aquellos RN que fueron girados en prono y supinos cada 2 a 3 horas.

Evale y ajuste el equipo para la termorregulacin Algunas unidades de fototerapia pueden causar un aumento significativo de la temperatura del cuerpo del RN.

Promoviendo la eliminacin e integridad de la piel Los fotoproductos de la bilirrubina requieren ser eliminados del cuerpo por las deposiciones o la orina. La orina del RN podra aparecer oscura como aumento de la eliminacin de bilirrubina y tambin en el caso de diarrea se tornan verdes oscuras.

Hidratacin

Promocin de la interaccin de padres-hijo

fototerapia

[pic]

Exanguinotransfusin: este procedimiento ha sido reemplazado por la utilizacin adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clnico del RN. Mecanismo de accin: se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre de un dador. Principales efectos: - Remover Anticuerpos. - Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh). - Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular. Indicaciones: se muestran en los Cuadros 4 y 5. Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolticas Severas, cuando la administracin intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina srica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopata bilirrubnica.

En los RN severamente afectados por enfermedad hemoltica, el Criterio Clnico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el nio requiere o no exanguinotransfusin inmediata al nacer para ser compensado hemodinmicamente. Los Cuadros 4 y 5 detallan en qu situaciones se hallan indicadas la fototerapia y exanguinotransfusin.

|Edad (hs) | | 24 |25 48 |49 72 |> 72

|Considerar | |---

|Fototerapia

|Exanguino|

|Fototerapia |--| 12* | 15* | 17*

|tranfusin |--| | 20* | 25* | 25*

| 15* | 18* | 20*

| | |

Cuadro 4. RN sano de Trmino. *Bilirrubina srica en mg/dl.

Ictericia en las primeras 24 horas de vida: de presentarse, el nio no debe ser considerado como sano (sale de estas indicaciones).

|Edad (hs) | |< 24 |25 48 |49 72 |> 72

|Considerar | |---

|Fototerapia

|Exanguino|

|Fototerapia |--| 10* | 12* | 15*

|Tranfusin |--| | 20* | 20* | 20*

| 12* | 15* | 17*

| | |

Cuadro 5. RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacional. *Bilirrubina srica en mg/dl. Terapia Farmacolgica:

- Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la produccin de bilirrubina, disminuyendo as sus niveles plasmticos. Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los ndices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros. Tambin, cuando se administra en un tiempo apropiado despus del nacimiento puede: suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de trminos y cercanos al trmino ictricos, y en consecuencia, disminuir su tiempo de internacin. - Fenobarbital: es un inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos, han limitado su aplicacin a los RN con dficit de G6-PD. Tambin puede ser til para diferenciar el Sndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I. La administracin a la madre durante el embarazo en el ltimo trimestre se asoci con una disminucin: en los niveles de bilirrubina srica en el RN, y el riesgo de Kernicterus. - Administracin Oral de sustancias No absorbibles: estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorcin enteral de sta y, as se puede disminuir los niveles de bilirrubina srica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos son: Agar, Carbn, Colestiramina.

CONCLUSIONES - Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacin profilctica de inmunoglobulina Anti-D. - La administracin de fototerapia ha disminuido la prctica de exanguinotransfusin. - Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusin siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no estn exentas de riesgos. - El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.

BIBLIOGRAFIA

Practicas de neonatologia http://www.pdfgratis.org/viewpdf.php http://www.imbiomed.com.mx

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