PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANDAN
Jalan Bung Tomo No.65 Pandanarum Mojokerto, Kode Pos 61374
Telp. (0321 ) 691110 Email : Puskesmas.pandan123@gmail.com

DATA UNIT PELAYANAN :

Unit Pelayanan : ............................................. diisi oleh petugas
Jenis pelayanan:.............................................
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) : Pekerjaan utama : PNS/ TNI/ POLRI, Pegawai Swasta,
Nomor Responden :......................................(diisi oleh petugas) Wiraswata/ Usahawan, Pelajar/
Tanggal survey :......../.........../................ (diisi oleh petugas) Mahasiswa, Lainnya.
Umur :...........th Suku Bangsa : Jawa, Madura, Sunda, Tionghoa,
Jenis Kelamin : Pria atau Wanita (diisi oleh petugas) Lainnya
Pendidikan terakhir : SD kebawah, SLTP, SLTA, D1, D2, D3, D4, S-1
atau S-2 keatas.

1. Bagaimana tentang kejelasan informasi pelayanan di Puskesmas 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang
Pandan? kesopanan petugas dalam memberikan
a. Tidak Jelas, alasan........................................ pelayanan ?
b. Kurang Jelas, alasan...................................... a. Tidak Sopan
c. Jelas b. Kurang Sopan
d. Sangat Jelas c. Sopan
d. Sangat Sopan
2. Apakah petugas memberikan informasi sesuai dengan yang
anda butuhkan? 11. Bagaimana pendapat Saudara tentang
a. Tidak Sesuai, alasan......................................... keramahan petugas dalam memberikan
b. Kurang Sesuai, alasan........................................ pelayanan ?
c. Sesuai a. Tidak Ramah
d. Sangat Sesuai b. Kurang Ramah
3. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur c. Ramah
mendapatkan pelayanan di Puskesmas Pandan ? d. Sangat Ramah
a. Tidak Mudah, alasan.........................................
b. Kurang Mudah, alasan.............................. 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang
c. Mudah kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan ?
d. Sangat Mudah a. Sangat Mahal
b. Mahal
4. Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi, sesuai c. Murah
dengan persyaratan masing-masing jenis pelayananannya? d. Sangat Murah
a. Tidak Sesuai, alasan......................................... 13. Apakah biaya yang dibayarkan sesuai
b. Kurang Sesuai, alasan........................................ dengan biaya yang telah ditetapkan?
c. Sesuai a. Tidak sesuai,
d. Sangat Sesuai alasan....................................................
b. Kurang sesuai,
5. Bagaimana pendapat saudara mengenai keberadaan petugas
alasan...................................................
yang melayani di tiap tahapan pelayanan?
c. Sesuai
a. Tidak Ada
d. Sangat sesuai
2. Ada
14. Apakah waktu pelaksanaan pelayanan
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan?
petugas dalam memberikan pelayanan ? a. Selalu tidak tepat/sesuai
a. Tidak Disiplin b. Kadang-kadang tepat/sesuai
b. Kurang Disiplin c. Banyak tepatnya/sesuainya
c. Disiplin d. Selalu tepat/sesuai
d. Sangat Disiplin
15. Bagaimana pendapat Saudara tentang
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan kenyamanan di lingkungan unit pelayanan ?
petugas dalam memberikan pelayanan ? a. Tidak Nyaman,
a. Tidak Mampu alasan................................................
b. Kurang Mampu b. Kurang Nyaman,
c. Mampu alasan................................................
d. Sangat Mampu c. Nyaman
 d. Sangat Nyaman
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan
pelayanan di unit ini ? (sesuai dengan waktu yang telah 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang
ditentukan) keamanan pelayanan di unit ini ?
a. Tidak Cepat a. Tidak Aman
b. Kurang Cepat b. Kurang Aman
c. Cepat c. Aman
d. Sangat Cepat d. Sangat Aman
17. Saran...................................................
9. Apakah petugas berlaku adil (pilih kasih) dalam .............................................................................
memberikan pelayanan ? .............................................................................
a. Tidak Adil .......
b. Kurang Adil
c. Adil
d. Sangat Adil