SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Basriansyah, SP

Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Pagatan, 21 Nopember 1980
Usia :34 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Honorer
Alamat :Jl. Warga Baru RT.08 Ds. Makmur Mulia Kec. Satui

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Muhammad Basriansyah, SP
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN
USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Basriansyah, SP

Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Pagatan, 21 Nopember 1980
Usia :34 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Honorer
Alamat :Jl. Warga Baru RT.08 Ds. Makmur Mulia Kec. Satui

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai calon anggota
Panwas Kecamatan bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di
Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah
(BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya
siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Muhammad Basriansyah, SP
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Basriansyah, SP

Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Pagatan, 21 Nopember 1980
Usia :34 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Honorer
Alamat :Jl. Warga Baru RT.08 Ds. Makmur Mulia Kec. Satui

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota Panwas Kecamatan Kuranji sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila
saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Muhammad Basriansyah, SP
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Basriansyah, SP

Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Pagatan, 21 Nopember 1980
Usia :34 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Honorer
Alamat :Jl. Warga Baru RT.08 Ds. Makmur Mulia Kec. Satui

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Apabila terbukti
bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwas Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Muhammad Basriansyah, SP

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Basriansyah, SP

Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Pagatan, 21 Nopember 1980
Usia :34 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Honorer
Alamat :Jl. Warga Baru RT.08 Ds. Makmur Mulia Kec. Satui

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari
jabatan saya sebagai anggota Panwas Kecamatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwas Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Muhammad Basriansyah, SP
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Basriansyah, SP

Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Pagatan, 21 Nopember 1980
Usia :34 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Honorer
Alamat :Jl. Warga Baru RT.08 Ds. Makmur Mulia Kec. Satui

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila Sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita
Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Muhammad Basriansyah, SP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN SATUI

Nama : Muhammad Basriansyah, SP

Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat : Pagatan
tanggal lahir/Usia : 21 Nopember 1980
Pekerjaan/jabatan : Honorer
Agama : Islam
Alamat : Jl. Warga Baru RT.08 Ds. Makmur Mulia Kec. Satui

Status Perkawinan : a. Sudah kawin

b. Arni
Riwayat Pendidikan a. Bersekolah di SDN Sari Mulia 2 dari tahun 1988 – 1994
b. Bersekolah di SMPN 2 Kusan Hilir dari tahun 1994 –
1997
c. Bersekolah di SMUN 2 Kusan Hilir dari tahun 1997 –
2000
d. Menamatkan S1 Pertanian dari tahun 2000 – 2006

Pengalaman Pekerjaan : a. Tenaga Bantu Penyuluh Pertanian di Satui dari tahun

2008 - sekarang
b. Staf Panwascam Satui tahun 2013 - 2014
c. Mitra Badan Statistik Banjarbaru dari tahun 2004 -
2007
d.
Pengalaman Organisasi : a. Pengurus HMI Banjarbaru periode 2006 - 2007
b.
c.
d.
e.
Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan : -
Karya tulis terkait dengan kepemiluan : -

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Tanah Bumbu.

Satui, 18 Mei 2015

Yang membuat pernyataan

Muhammad Basriansyah, SP
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
SATUI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Basriansyah, SP

Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Pagatan, 21 Nopember 1980
Usia :34 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Honorer
Alamat :Jl. Warga Baru RT.08 Ds. Makmur Mulia Kec. Satui

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan Satui
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kecamatan
Nomor ........................................ tanggal ................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu :

Foto copy KTP

Pas Foto terbaru
Daftar Riwayat Hidup
Foto copy Ijazah
Surat Keterangan Kesehatan
Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Surat Pernyataan Bukan Anggota Parpol
Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancaman 5 (lima)
tahun atau lebih
Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu
Surat Pernyataan Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD selama masa keanggotaan
Surat Pernyataan Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Pendaftar,

Muhammad Basriansyah, SP
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rustam, SP
Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Aluh-Aluh, 07 Nopember 1976
Usia :38 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Swasta
Alamat :Jl. PLN Lama RT.06 Ds. Sungai Danau Kec. Satui

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Rustam, SP
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN
USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rustam, SP
Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Aluh-Aluh, 07 Nopember 1976
Usia :38 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Swasta
Alamat :Jl. PLN Lama RT.06 Ds. Sungai Danau Kec. Satui

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai calon anggota
Panwas Kecamatan bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di
Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah
(BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya
siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Rustam, SP
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rustam, SP
Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Aluh-Aluh, 07 Nopember 1976
Usia :38 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Swasta
Alamat :Jl. PLN Lama RT.06 Ds. Sungai Danau Kec. Satui

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota Panwas Kecamatan Kuranji sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila
saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Rustam, SP
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rustam, SP
Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Aluh-Aluh, 07 Nopember 1976
Usia :38 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Swasta
Alamat :Jl. PLN Lama RT.06 Ds. Sungai Danau Kec. Satui

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Apabila terbukti
bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwas Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Rustam, SP

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rustam, SP
Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Aluh-Aluh, 07 Nopember 1976
Usia :38 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Swasta
Alamat :Jl. PLN Lama RT.06 Ds. Sungai Danau Kec. Satui

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari
jabatan saya sebagai anggota Panwas Kecamatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwas Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Rustam, SP
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rustam, SP
Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Aluh-Aluh, 07 Nopember 1976
Usia :38 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Swasta
Alamat :Jl. PLN Lama RT.06 Ds. Sungai Danau Kec. Satui

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila Sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita
Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Satui

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Rustam, SP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN SATUI

Nama : Rustam, SP
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat : Aluh-Aluh
tanggal lahir/Usia : 07 Nopember 1976 / 38 Tahun
Pekerjaan/jabatan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. PLN Lama RT.06 Ds. Sungai Danau Kec. Satui

Status Perkawinan : a. Sudah kawin

b. Renny Ariyani Syafitri
Riwayat Pendidikan a. Bersekolah di MI Aluh-Aluh Pamurus dari tahun 1986 –
1991
b. Bersekolah di MTs Aluh-Aluh Pamurus dari tahun 1991
sampai 1993
c. Bersekolah di MAN 1 Martapura Gambut dari tahun
1994 – 1997
2000
d. Menamatkan S1 Pertanian dari tahun 1997 – 2002

Pengalaman Pekerjaan : a. Mitra Badan Statistik Satui dari tahun 2013 - 2015
b. Anggota Panwascam Satui tahun 2013 - 2014
c.

Pengalaman Organisasi : a.
b.
c.
d.
e.
Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan : -
Karya tulis terkait dengan kepemiluan : -

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Tanah Bumbu.

Satui, 18 Mei 2015

Yang membuat pernyataan

Rustam, SP
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
SATUI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rustam, SP
Jenis kelamin :Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir :Aluh-Aluh, 07 Nopember 1976
Usia :38 Tahun
Pekerjaan/jabatan :Swasta
Alamat :Jl. PLN Lama RT.06 Ds. Sungai Danau Kec. Satui

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan Satui
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kecamatan
Nomor ........................................ tanggal ................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu :

Foto copy KTP

Pas Foto terbaru
Daftar Riwayat Hidup
Foto copy Ijazah
Surat Keterangan Kesehatan
Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Surat Pernyataan Bukan Anggota Parpol
Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancaman 5 (lima)
tahun atau lebih
Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu
Surat Pernyataan Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD selama masa keanggotaan
Surat Pernyataan Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu

Dibuat di : Satui
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Pendaftar,

Rustam, SP