ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN DENGAN NORMAL

Ny.Indah Mei Susanti G1 P0 A0 hamil 37 minggu
DI BPM Tetih Hediyati

Tanggal pengkajian : 19-03-22

Jam : 22.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Tetih Hediyati
Nama Mahasiswa : Tetih Hediyati
NIM : 153220210047

A. PENGKAJIAN DATA
Perkembangan Kala II
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.Indah Mei Susanti
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun : Pajaten RT 007 RW 002
Desa : Pajaten
Kecamatan : Sidamulih
b. Identitas Penanggung Jawab/Suami
Nama : Tn.Joko S
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wirasawasta
 Alamat : Dusun : Pajaten RT 007 RW 002
Desa : Pajaten
Kecamatan : Sidamulih
2. Alasan datang ke klinik: Mau melahirkan
3. Keluhan Utama : Sejak pukul 16.00 wib ada mules dan keluar lender darah
4. Riwayat Kesehatan :
a.Riwayat Kesehatan Dahulu
1). Jantung : Tidak ada riwayat
2). Asma : Tidak ada riwayat
3). Tubercolusis : Tidak ada riwayat
4). Ginjal : Tidak ada riwayat
5). Diabetes Militus : Tidak ada riwayat
6). Malaria : Tidak ada riwayat
7). HIV/AIDS : Tidak ada riwayat
b.Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Jantung : Tidak ada riwayat
2). Hipertensi : Tidak ada riwayat
3). Tubercolusis : Tidak ada riwayat
4). Ginjal : Tidak ada riwayat
5). Diabetes Militus : Tidak ada riwayat
6). Malaria : Tidak ada riwayat
7). HIV/AIDS : Tidak ada riwayat
c.Riwayat Kesehatan Keluarga
1). Jantung : Tidak ada riwayat
2). Asma : Tidak ada riwayat
3). Hipertensi : Tidak ada riwayat
4). Tubecolusis : Tidak ada riwayat
5). Ginjal : Tidak ada riwayat
6). Diabetes Militus : Tidak ada riwayat
7). Malaria : Tidak ada riwayat
8). HIV/AIDS : Tidak ada riwayat
9). Kembar : Tidak ada riwayat
5. Riwayat Perkawinan
Nikah 1 kali, umur 20 tahun, dengan suami umur 24 tahun, lama pernikahan 2 tahun.

6. Riwayat Obstetri
a.Riwayat Menstruasi
-Menarche : 16 tahun
-Siklus : 21 hari
-Lama : 5-7 hari
-Banyaknya darah : Sedang
-Bau : Normal
-Warna : Merah kehitamam
-Konsistensi : Cair
-Keluhan : Kadang ada mules
-Flour Albus : Tak ada
-HPHT : 02-07-2021
b.Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Kehamilan dan persalinan anak ke 1 normal
c.Riwayat Kehamilan
1). Hamil yang ke berapa G1 P0 A0
2). HPL : 09-04-2022
3). Periksa sebelumnya di Posyandu dan BPM 9 kali
- Trimester I : 2x
- Trimester II : 3x
- Trimester III : 4x
4). Keluhan
- Trimester TM I : Mual,muntah
- Trimester TM II : Kadang ada pusing
- Trimester TM III : Kaki bengkak
5). TT I tanggal 10-09-21 Usia kehamilan 10 minggu
TT II tanggal 11-10-2021 Usia kehamilan 14 minggu
6). Obat-obat yang dikonsumsi Fe,Kalsium,Etabion
7). Gerakan janin pertama 5 bulan, gerakan janin sekarang aktif kuat.
8). Kebiasaan ibu/keluarga yang berpengaruh negative terhadap
kehamilannnya,ibu tidak merokok, narkoba, alcohol, minum jamu, dll
 9). Rencana persalinan : Di Fasilitas Kesehatan
7. Riwayat KB : Ibu pernah KB Pil selama 5 bulan
8. Pola Kebutuhan sehari-hari
a.Pola Nutrisi : Ibu makan sehari 2-3 kali,makan
sayur,tahu,tempe,ikan kadang daging juga
buah-buahan.
b.Pola Eliminasi : BAB 1kali sehari, BAK 5 – 6 kali sehari.
c.Pola Aktifitas Pekerjaan : Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga biasa
d.Pola Istirahat : Kadang-kadang tidur 7-8 jam
e.Personal Hygiene : Kebiasaan mandi 2 kali sehari,gosok gigi 2 kali
sehari,keramas 3 kali seminggu.
f.Pola Seksual : 2 – 3 kali seminggu
9. Psikososial Spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya : Seluruh anggota
keluarga mendukung kehamilannya,karean ini kehamilan yang diharapkan.
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
c. Ketaatan beribadah : Cukup taat
d. Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal di rumah sendiri bersama suami dan anak
Hewan peliharaan :-
Cara masak (daging/sayur) : cara mengolah sayuran dengan cara di
cuci, dipotong, dimasak. Mengolah daging dengan direbus, digoreng, dibakar
atau dipepes
DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital : Tensi : 110/70 mmhg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36.5°c
Spo 2 : 99 %
d.BB : 59 kg TB : 158 cm .LILA : 24,5cm
2.Pemeriksaan Fisik/Status Present
a. Kepala : Rambut hitam
b. Muka : Tidak oedema,tidak pucat
c. Mata : Simetris,konjungtiva merah muda
d.Hidung : Simetris, tidak tampak polip dan tidak ada pernapasan cuping
hidung.
e. Telinga : Simetris,tidak tampak cairan dan serumen.
f.Mulut : Tidak tampak sianosis,pecah-pecah dan gigi berlubang
g.Leher : Tidak tampak masa,tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis.
h. Dada : Tampak simetris saat inspirasi dan ekspirasi
i.Ketiak : Tidak ada benjolan ataupun pembesaran kelenjar getah bening.
j. Abdomen : Tampak membesar tidak ada bekas luka oprasi.
k.Genetalia : Tidak oedema dan tidak ada pembesaran kelenjar bartholini
l. Ekstremitas Atas : Tidak oedema atau sianosis
m. Ekstremitas bawah : Reflek Patella : Positif
n. Anus : Tidak tampak benjolan ataupun hemoroid
3.Pemeriksaan Khusus/Status Obstetri
a. Inspeksi
- Muka : Konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus
-Payudara : Simetris, puting susu tidak menonjol, areola tampak
hiperpigmentasi.
- Abdomen : Tidak tampak bekas luka operasi
-Genetalia : Tampak lendir campur darah`
b. Palpasi
-Payudara : Pengeluaran Kolostrum sudah ada sedikit, tidak teraba
benjolan.
-Abdomen :
L I : Tfu 30 cm,di fundus uteri teraba bulat, lunak tidak melenting
( bokong )
L II: pada perut bagian kiri ibu teraba bagian – bagian kecil, dan bagian
kanan ibu teraba tahanan keras seperti papan
( punggung )
L III: bagian terbawah janin teraba bulat keras melenting ( kepala )
L IV: Sudah masuk PAP,3/5
 -His : 5 x 10’ x ˂40” teratur kuat
-Tinggi Fundus Uteri/panjang uterus : 30 cm
-Tafsiran Berat Janin : 2900 garm
c. Auskultasi
- DJJ : 146 x/menit
d. Perkusi : Replek Patela +/+
Jam 13.00 wib
VT : v/v tak ada kelainan
Portio tak teraba
Pembukaan 10 cm
Ketuban utuh,tidak teraba moulage,teraba ubun-ubun kanan depan
Kepala Hodge III
e. Pemeriksaan Penunjang
- Hb : 10,7 gr/dl
- Protein Urine : Negatif
- Golongan Darah :B
B. INTERPRETASI DATA
Diagnosa Kebidanan
Ibu G1 P0 A0 umur 22 th, hamil 37mg, anak 1 hidup intra uteri, letak kepala presentasi
belakang kepala, punggung kanan,bagian kepala sudah masuk PAP (divergen) Inpartu
Kala II
Data Dasar :
Data Subyektif: Ibu hamil ke 1,belum pernah melahirkan,belum pernah keguguran, ibu
mules – mules sejak pukul 16.00wib tanggal 19 Maret 2022 dan mulai mengedan sejak
jam 23.00 wib Tanggal 19 Maret 2022 , keluar ketuban sejak pukul 23.00wib,HPHT 02-
07-2021
Data Obyektif :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran Compos mentis TD. 110/70 MmHg N.80 x/mt R.
20 x/mt S. 36,5°C, His 5 x 10’ x 40” teratur, kuat, Djj 146 x/mt ,V/T Vulva vagina tak
ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban utuh, presentasi
kepala,tidak ada molase, uuk kanan depan, Hodge II

Masalah : Ibu merasakan mulesnya semakin sering serta kuat dan ingin mengedan
Kebutuhan :
 - Pemenuhan kebutuhan cairan
- Pemenuhan nutrisi
- Mencegah infeksi pada ibu dan bayi
- Support/dukungan suami dan keluaga
- Mengajakan ibu cara mengedan yang baik dan pengaturan pernafasan yang baik
untuk menghindari kelelahan
- Membantu pertolongan persalinan
C. DIAGNOSA POTENSIAL
-Terjadinya infeksi pada ibu dan bayi
-Gawat janin
D. ANTISIPASI
- Memberikan obat sesuai aturan
- Memantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin dengan partograf
E. PLAN
-Melakukan observasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin dengan
menggunakan partograf
-Membarikan rasa nyamam dengan mengatur posisi
-Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan memberi makam dan minum
-Menolong persalaninan secara bersih aman dan nyaman
F. TINDAKAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga
memahami penjelasan petugas
2. Melakukan impom consent pada ibu dan keluarga tentang Tindakan yang akan
diberikan, ibu dan keluarga memahami penjelasan petugas
3. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi pada ibu dengan memberi makan minum
- Mencatat hasil pemeriksaan pada partograph, catatan terlampir
- Memastikan alat – alat dan obat yang diperlukan saat menolong persalinan sudah
lengkap,alat -alat dan obat sudah lengkap
- Memakai Alat Pelindung Diri ( APD ) dan mendekatkan partus ,APD sudah
digunakan dan alat – alat sudah didekatkan
- Mengamati tanda gejala kala II
4. Ibu merasakan keinginan ingin meneran
5. Ibu merasakantekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vaginanya
6. Perineum menonjol
7. Vulva dan sfrinter ani membuka
8. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan janin baik. Membantu
ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
9. Meminta bantuan suami untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (membantu
posisi ibu setengah duduk saat akan meneran ).
10. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.
- Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
- Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran
- Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai keinginannya
- Menganjurkan ibu untuk istirahat dintara kontraksi
- Menganjurkan suami dan keluarga untuk medukung dan memberi semangat
- Menganjurkan ibu untuk makan/minum saat tidak ada his untuk menambah
tenaga saat meneran
11. Meletakan kain diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. Kain sudah diletakan di
perut ibu
12. Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
13. Membuka partus set
14. Memakai sarung tangan DTT atau steril
15. Saat kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva, lindungi perineum dengan satu
tangan dan tangan yang dilapisi kain bersih dan kering dan tangan yang lain menahan
kepala bayi dengan tekanan yang lembut agar tidak terjadi defleksi secara tiba-tiba
dan membiarkan kepala keluar secara perlahan – lahan. Menganjurkan ibu untuk
meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat dan dangkal saat kepala lahir.
16. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kassa yang
bersih.
17. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi.
Kepala lahir dengan lilitan tali pusat.
18. Melonggarkan tali pusat, berhasil dilonggarkan
19. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
20. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memposisikan tangan secara
biparietal. Menganjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi berikutnya. Dengan
 lembut dengan menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior
muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan
ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
21. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada
di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior
lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat
melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat
dilahirkan.Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku
dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
22. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari
punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung dan kaki lahir.
Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
23. Menilai bayi dengan cepat, bayi lahir bugar pada tanggal 19 Maret 2022 pukul
23.59 WIB dengan bayi langsung menangis, jenis kelamin laki-laki.
24. Mengeringkan bayi menggunakan kain yang ada di atas perut ibu untuk mencegah
bayi hipotermi.
25. Bayi sudah dikeringkan.
26. Mengganti kain yang basah dengan kain baru yang kering untuk menjaga
kehangatan bayi. Kain sudah diganti dengan kain yang kering.
27. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
Melakukan urutan pada tali pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari
klem pertama. 2 cm dari klem.
28. Penjepitan tali pusat sudah dilakukan.
29. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan
memotong tali pusat di antara dua klem tersebut dan mengikat tali pusat dengan
benang tali pusat yang steril.
30. Tali pusat sudah diikat dengan kuat dan tidak ada perdarahan.
31. Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada janin kedua.
32. Hasilnya setelah diperiksa janin tunggal.
33. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 paha lateral secara
IM yang bertujuan untuk mempercepat lahirnya plasenta dan mencegah terjadinya
perdarahan.
34. Ibu sudah mengetahui bahwa plasenta akan lahir dan bersedia untuk disuntik
oksitosin, suntikan oksitosin 10 IU sudah diberikan
Perkembangan Kala III
Hari : Sabtu
Tanggal : 19 Maret 2022
Jam : 00.00 WIB

A. DATA SUBYEKTIF
Ibu merasakan mules kembali
B. DATA OBYEKTIF
Uterus tampak membulat
1. Tinggi fundus uteri 1 jari diatas umbilical
2. Tampak tali pusat memanjang di vulva pada saat dilakukan PTT
3. Tampak semburan darah
C. ANALISA
Ny. I P 1 A 0 inpartu Kala III
D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan kepada ibu dan suami bahwa saat ini waktu untuk
mengeluarkan palcenta
2. Ibu mengetahui keadaannya
3. Letakan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simfisis untuk
mendeteksi his, tangan kanan menegangkan tali pusat
4. Setelah uterus kontraksi pegang tali pusat kearah bawah sambal tangan yang
lain mendorong kearah uterus kearah belakang atas,(dorso kranial ) secara hati –
hati.
5. Melakukan penegangan tali pusat dan dorong kearah dorso kranial hingga
placenta lepas. Minta ibu untuk sedikit meneran, sambal penolong meraih tali
pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas mengikuti poros jalan
lahir.
6. Tali pusat bertambah Panjang, pindahkan klem hingga berjarak 3 – 10 cm dari
vulva dan lahirkan placenta
7. Saat placenta muncul di introitus vagina lahirkan placenta dengan kedua tangan,
pegang dan putar placenta hingga selaput terpilin kemudian lahirkan dan
tempatkan placenta ditempat yang telah disediakan
 8. Jam 00.10 wib placenta lahir lengkap, lakukan massage fundus uteri, telapak
tangan kiri di fundus lakukan massage dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi ( fundus teraba keras )
9. Memeriksa kedua sisi placenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan
selapaut ketuban lengkap dan utuh,memasukan placenta kedalam kantung
plastic atau tempat khusus
10. Mengevaluasi kemungkinan laserasi vagina dan perineum,terdapat laserasi pada
kulit perineum dan dinding vagina.
11. Menginformasikan dan meminta persetujuan kepada ibu, bahwa terjadi robekan
di perineum dan akan dilakukan penjahitan.
Ibu bersedia dilakukan penjahitan perineum
Melakukan penjahitan perineum dengan anestesi
Laserasi perineum telah selesai dilakukan penjahitan
12. Memastikan uterus berkontraksi dan tidak terjadi perdarahan

Perkembangan Kala IV
Hari : Sabtu
Tanggal : 19 maret 2022
Jam : 00.15 WIB
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu tampak kelelahan dan mengatakan bahwa sudah lega telah melahirkan bayinya
secara normal dan sehat.
Ibu masih merasakan mules dan keluar darah sedikit – sedikit
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda – tanda vital :TD 100/70 MmHg,N.80 x/mt,R.20 x/mt,S. 36,5°C
3. Pemeriksaan kebidanan
A. Abdomen
Kontraksi uterus : baik
TFU : 1 jari bawah umbilical
Kandung kencing : tidak penuh
B. Genitalia
Perineum : Robekan perineum telah dijahit
Perdarahan : Sedikit
 C. ANALISA
Ny. I P 1 A 0 ,kala IV ,keadaan ibu dan bayi dalam keadaan sehat
PENATALAKSANAAN
1.Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
TD 110/70 MmHg N 80 x/mt R 20 x/mt S. 36,5°C
Kontraksi uterus baik, kandung kencing tidak penuh,perdarahan normal
2.Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus, yaitu dengan
cara meletakkan telapak tangan diatas perut dan melakukan gerakan melingkar
searah jarum jam. Ibu dan suami sudah mengerti dan mempraktekkannya
dengan benar dihadapan petugas.
3.Membersihkan ibu menggunakan washlap dan air DTT dan memasang doek dan
celana dalam ibu serta mengganti pakaian ibu. Dan mendekontaminasi
pralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5%. Membuang bahan-bahan
yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
Ibu sudah dibersihkan dan peralatan bekas pakai telah di rendam dalam
larutan klorin 0,5 %
4.Menganjurkan ibu untuk memulai memberikan ASI dengan melakukan IMD
Inisiasi Menyusui Dini) dan bayi tetap diselimuti dan memakai topi untuk
menjaga kehangatan bayi IMD berhasil selama 1 jam. Kolostrum sudah
keluar dan daya hisap bayi kuat.
5.Memindahkan ibu ke ruang nifas dan menganjurkan suami atau keluarga untuk
memberi asupan makan dan minum untuk memulihkan tenaga ibu.
Ibu dan keluarga sudah mengerti dan mau memperhatikan asupan makanan
dan minum untuk memulihkan tenaga ibu.
6.Memantau keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan memantau
keadaan ibu setiap 30 menit pada 1 jam kedua.

G. EVALUASI
Keadaan umum ibu dan bayi sehat
 Praktikan

( Tetih Hediyati )

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Praktek

( Nani Yuningsih,SKM.MKes) (………………………….)