KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BATU

MADRASAH ALIYAH NEGERI
Jalan Patimura nomor 25 Kota Batu Telpon 034159215 – 03415103302
Email: man_kotabatu@yahoo.com, web: www.mankotabatu.sch.id

Nomor : B-111/MA.13.36.01/PP.00.6/10/2021 22 Oktober 2021

Sifat : Penting dan Segera
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Vaksinasi Dosis 2

Yth. Orang Tua/Wali Siswa

di Tempat

Diberitahukan dengan hormat bahwa untuk vaksinasi dosis 2 bagi peserta vaksin gelombang
2 akan dilaksanakan pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 23 Oktober 2021
Waktu : 09.00-10.00
Tempat : MTs Negeri Kota Batu
Jl Pronoyudo Junrejo
Catatan : 1. Menerapkan protokol kesehatan
2. Membawa foto kopi KK
3. Membawa Pulpen/Ballpoint
4. Membawa surat pernyataan yang telah diisi
5. Peserta vaksin wajib makan (sarapan) terlebih dahulu
6. Memakai Seragam Sekolah yang berlaku hari itu
7. Membawa kartu kendali vaksin pertama
8. Hadir tepat waktu

Demikian pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala,

(^)

Farhadi

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : B8kIyA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Selaku Orang tua/Wali dari :
Nama : ......................................................................................
Kelas : ......................................................................................
Tempat, tgl lahir : ......................................................................................
Usia : ......................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan anak kami mendapatkan vaksin dosis 2
di MAN Kota Batu.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Batu, ……………......2021
Hormat kami,

……………………………..
(Tanda Tangan dan Nama terang)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : B8kIyA