Jos

Enrique Chueca 8/4/2010

Caso clnico. Cardiopata isqumica

Caso
Paciente de 44 aos en 1995 Antecedentes Personales Sin AMC Fumador de 2 paquetes/da. HTA de 4 aos de evolucin. DL en 6 aos de evolucin. Hipertrigliceridema de 5 aos de evolucin Obesidad leve ( IMC 31 )

Historia cardiolgica: El paciente inicia de forma sbita, en reposo dolor centro-torcico opresivo con irradiacin a trax, a hombro y brazo izquierdos, y a mandbulas Asocia sudoracin fra. A los 30 minutos de persistencia de dolor presenta cuadro sincopal precedido de prodromos y que recupera conciencia en unos 30 segundos. A las 3 horas de persistencia de dolor acude a urgencias Llega aproximadamente tras unas 3 horas y media de inicio de sntomas

Llama la atencin el sincope que es por hipotensin. Tiene sntomas vasovagales, despus de indagar descubrimos que ya le haba ocurrido con anterioridad. Qu le hacemos en urgencias (tras la historia)? Exploracin Fsica Analtica Rx trax. Electrocardiograma

Qu deberamos sospechar y buscar con las pruebas? IAM, porque el sincope sera vasovagal Exploracin fsica: la del paciente es normal Pero que podramos encontrar con las caractersticas clnicas (sospechamos un infarto): 3 ruido Crepitantes inspiratorios pulmonares basales

Analtica: a su llegada es normal

Jos Enrique Chueca 8/4/2010 Qu hacemos? Repetir las enzimas cardacas a las 6-12 horas En este paciente las enzimas a las 6 horas de llegar a urgencias (9 horas y media del inicio de sntomas) o CK: 4900, CK- MB 550; troponina 3,5

Rx trax En nuestro paciente fue normal Que podramos encontrar? (sospechamos infarto) ECG Redistribucin cardiovascular Lneas B de Kerley

Ritmo sinusal a 70 lpm PR normal QRS: Q DE v1 A v4 Elevacin ST 5-6 mm V1 a V5 T PICUDA en mismas derivaciones

Con este ECG existe una sospecha IAM anterior agudo, de tres horas y media de clnica 2

Jos Enrique Chueca 8/4/2010 Cul es el siguiente paso? Al recibir el resultado de las enzimas, se avis al cardilogo que confirm lo que se vea en ese ECG. Un IAM agudo de 10horas de evolucin Qu hacemos? Tratamiento de reperfusin Opciones: Fibrinlisis ACTP primaria o de rescate tras la fibrinlisis

ACTP 1 (ms de 6 horas y menos de 12 horas, pero esta en limite su indicacin) Escogemos KT y ACTP primaria: oclusin DA y lesin severa de la circunfleja. Se tratan:

A continuacin: Ingreso en UCI (3 das) Ecocardiograma Tratamiento post IAM: o AAS. o PLAVIX ( 1 ao ) o ESTATINA o IECA o Beta-bloqueantes (al 2-3 da post IAM)

Jos Enrique Chueca 8/4/2010 ECOCARDIOGRAMA: Aquinesia apical y tercio apical del resto de caras Adelgazamiento de las mismas zonas. FEVI 40%

Seguimiento clnico Asintomtico durante 7 aos Sin dieta Segua fumando En el 2002, a los 51 aos inicia sntomas de disnea de esfuerzo progresiva hasta hacerse de mnimos esfuerzos asociado a dolor opresivo leve centro-torcico.

Qu hacemos? Electrocardiograma o Ritmo sinusal o BRIHH

Jos Enrique Chueca 8/4/2010

Ecocardiograma o VI dilatado con FEVI 28% o Necrosis extensa VI o IM severa

Ergometra/ SPECT (con el spect queremos ver si la angina es en el mismo lugar en el que tiene el stent) el SPECT da ms informacin que la ergometra. SPECT: o Dolor tpico a los 3minutos de ejercicio asociado a disnea o Elctricamente no valorable por BRIHH o Necrosis extensa, sin isquemia en dicho territorio, isquemia severa en cara inferior y lateral

Qu destaca? Angor 3 minutos 5

Jos Enrique Chueca 8/4/2010 Necrosis extensa Isquemia en dos territorios

Qu hacemos? Coronariografa, que muestra: o Codominancia o Stent DA proximal permeable, pero en tercio medio tiene lesin del 80% o Lesin en Cx proximal del 80% o Lesin en CD proximal del 95%

qu hacemos a continuacin? Enfermo con sntomas anginosos y enfermedad de 3 vasos con disfuncin VI severa Segn las guas 3 bypass Pero, hay que tener en cuenta que hay una extensa necrosis anterior, tanto en eco como SPECT, probablemente no reversible, y si es as la evolucin puede ser incierta Se debera hacer alguna prueba en busca de viabilidad o RM CARDIACA o PET

pero no se hace ninguna de ellas y se realiz 3 bypass aorto-coronario: AMI (arteria mamaria anterior) a DA VS (vena safena) a 1 OM VS a IVP de CD. Reparacin de vlvula mitral (tena una insuficiencia mitral severa)

Adems se inici tratamiento con diurtico seguril y aldactone(sntomas de insuficiencia cardiaca asociada a la angina). El paciente tras el 3 bypass se qued sin angor Pero mantuvo disnea de esfuerzo clase funcional III

En el control del ao: 2003. 52 aos Se observ que persista: o BRIHH o Ecocardiograma con M dilatada con dimetro TDVI de 76 mm (mximo 55) y FEVI 22%. Y de nuevo, IM severa

Jos Enrique Chueca 8/4/2010 Qu debemos hacer? Trasplante cardiaco. Ultima medida DAI TRICAMERAL

Segn las guas una m dilatada isqumica con disfuncin VI inferior a 35% tiene riesgo potencial de muerte sbita, y tiene indicacin de prevencin 1 de esa MS con el DAI. Insercin de 2 electrodos en los ventrculos: uno convencional en el VD y un segundo estimula el VI mediante estimulacin en el interior del seno coronario, sobre todo por la vena marginal que termina en la pared lateral del VI. Se consigue mejora de parmetros de clase funcional y mejora de supervivencia de la insuficiencia cardiaca (a los 10 aos de dx de insuficiencia cardiaca hasta 80% fallecidos) 20% NO RESPONDEN (habitualmente con IM importante, necrosis extensa) 7

Jos Enrique Chueca 8/4/2010 El paciente fue derivado para su seguimiento a unidad de insuficiencia cardiaca, donde se realiz A pesar del DAI el paciente persiste en clase funcional III No presenta mejora en los parmetros eco-cardiogrficos ni en el test de la marcha. NO RESPONDEN (habitualmente con IM importante, necrosis extensa) A los 9 meses presenta episodio de sincope, acudiendo a urgencias. Paciente 53 aos Se documenta en el DAI la presencia de TVMS muy rpida correctamente tratada por el DAI mediante descarga elctrica. Cuando el paciente tena 54 aos, en el 2005, presenta nuevo cuadro sincopal con descarga del dispositivo que se sigue de nueva descarga y entrada del paciente en shock Ingresa en unidad coronaria y se observa Shock cardiognico. Tormenta elctrica: o Obliga sedacin, IOT y desconexin del DAI. A pesar de drogas inotrpicas persiste en shock cardiognico. Nuevo KT: bypasses permeables, no nuevas lesiones RM cardiaca: VI muy dilatado y con extensa zona de necrosis. Se confirma la presencia de IM severa, de nuevo. Implante de DAI tricameral

Qu hacer? En la actualidad con 60 aos persiste vivo y en CF I Bajo tratamiento especfico inmunosupresor y tto especifico cardiolgico Realiza dieta estricta y dejo de fumar. Secuelas del ltimo episodio: Insuficiencia renal crnica severa en DIALISIS y actualmente en lista de trasplante renal 8 El paciente entra en urgencia de trasplante cardiaco. Y en su espera: Se coloca baln de contra-pulsacin intra-artico A las 48 horas persiste en shock cardiognico y se inicia asistencia bi-ventricular. A los 3 das se realiza trasplante cardiaco