Anda di halaman 1dari 1

Halaman1

Lampi ran:Ber k as
Perihal
KepadaYt h:
Kepal aDi nasPenanamanModal&PTSP
Kabupat enMi nahas aUt ara
di-
1Per mohonanIz i
nApot ek
Airmadi di
Denganhor mat ,
Bersamai nik amimengaj ukanper mohonanunt ukmendapat kanIzinApotekdengandat a-
datas ebagai
berikut:
NamaPemohon
Tempat /Tanggall ahi
r
Peker jaan
AlamatdanNoTel pPemohon
:
NamaApot ek
:
AlamatdanNo. TelpApot ek
NamaApot ekerPenanggungJawab
NomorSur atIz inPraktikApot eker
NomorSur atTandaRegi s tr
as iApot eker:
Bersamaper mohonani nik amil ampi rk
an:
1.Fot ok opiSur atTanda Regi s t
ras iApoteker( STRA)danSur atIzinPrakti
kApot eker
(SIPA)
2.Fot ok opiKar t uTandaPenduduk( KTP)
3.Fot ok opiNomorPok okWaj i
bPaj akApot eker
4.Pet aLok as idanDenahBangunan
5.Fot ok opiSur atl Izi
nUs ahaPer dagangan( SIUP)
6.Daf tarpr as arana,s ar anadanper alat
an( SesuaidenganPer menkesNo9Thn2 01
7)
7.Fot ok opiSur atTandaRegi st r
as iTTK( TenagaTek nisKefarmasi
an)danSIPTTK
8.Pr intoutRanc anganPapanApot ek
9.Sur atRek omendas idar iDinasKes ehatanKabupat enMi nahasaUtara
Demi ki
anper mohonank ami ,at asper hati
andanper s etuj
uanBapak /
lbukamis ampaikan
teri
mak as i
h.
Airmadi di,
Yangber mohon,