MAHASISWA PROFESI NERS

NAMA :

Pas Photo
NIM :
3x4
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan karunia-Nya sehingga Logbook
keperawatan komunitas dan keluarga dapat diselesaikan. Logbook ini dibuat bertujuan untuk
memudahkan mahasiswa dalam menjalankan praktek profesi pada stase keperawatan
komunitas dan keluarga di masyarakat. Logbook ini dapat memberikan arahan bagi mahasiswa
dalam pencapaian kompetensi yang diharapkan terutama dalam bidang keperawatan
komunitas dan keperawatan keluarga.
Pembelajaran atau kurikulum yang digunakan berdasar kerangka kualifikasi nasional
Indonesia yaitu Kurikulum Pendidikan Tinggi: Kurikulum Ners.
Semoga Logbook ini dapat digunakan sebaik-baiknya dan bermanfaat dalam membantu
mahasiswa mencapai standar kompetensi yang ditetapkan dalam standar profesi Ners.

Samarinda, Maret 2022

Koordinator Stase Keperawatan Komunitas dan keluarga

2
 Koordinator Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Ns. Siti Mukaromah, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.Kom

Pembimbing Akademik :

1. Ns. Siti Mukaromah, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.Kom

2. Ns. Rusdi.,S.Kep., M.Kep
3. Ns. Wahyu Dewi Sulistyarini, S.Kep., M.S
4. Ns. Sumiati Sinaga, S.Kep., M.Kep

Pembimbing Lahan Praktik :

- CI puskesmas Harapan Baru

- CI puskesmas Lempake

3
 I. PENDAHULUAN

A. Deskripsi Umum
Stase keperawatan komunitas dan keluarga merupakan salah satu mata kuliah
praktik profesi Ners. Mata kuliah ini memiliki beban studi 6 SKS. Fokus mata kuliah praktik
profesi keperawatan komunitas dan keluarga menerapkan pemberian manajemen
pelayanan dan asuhan keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier
terhadap komunitas dan keluarga meliputi wilayah binaan masyarakat, dan puskesmas
dengan masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial.
Pelaksanaan praktik profesi keperawatan komunitas dan keluarga merupakan
aplikasi semua teori yang telah didapatkan selama proses pembelajaran pada tahap
akademik. Bentuk aplikasi yang dilakukan selama praktik adalah melaksanakan asuhan
keperawatan kelompok yang memiliki karakteristik yang sama seperti kelompok ibu hamil,
kelompok keluarga dengan balita, kelompok anak usia sekolah, kelompok remaja,
kelompok dewasa, kelompok lanjut usia, dan kelompok yang berpartisipasi terhadap
kesehatan secara umum seperti kader ataupun masyarakat yang luas.
Luasnya area praktik dalam kelompok masyarakat sesuai dengan tahap
perkembangan atau strata di masyarakat membutuhkan kemampuan dari setiap
mahasiswa terhadap ilmu manajemen dan keperawatan umumnya seperti keperawatan
anak, maternitas, bedah, penyakit dalam, kegawatdaruratan dan jiwa. Maka keterampilan
yang sudah dimiliki oleh mahasiswa diharapkan dapat diterapkan pada praktik profesi
keperawatan komunitas dan keluarga dengan modifikasi alat dan bahan sesuai dengan
kondisi yang ada di masyarakat demikian pula penerapan pendidikan kesehatan, terapi
komplementer dan modalitas.

B. Tujuan Pembelajaran
Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran, mahasiswa mampu memberikan
asuhan keperawatan komunitas dan keluarga sesuai konsep dan teori keperawatan
komunitas dan keluarga.

C. Sasaran Pembelajaran
1. Apabila mahasiswa secara berkelompok 17-18 orang ditempatkan di wilayah atau RT
tertentu, mampu memberikan asuhan keperawatan komunitas dan keluarga sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan.
2. Apabila mahasiswa praktik di komunitas dan keluarga, mampu menerapkan etik sesuai
dengan kode etik PPNI.

4
 3. Apabila mahasiswa praktik di komunitas dan keluarga , mampu membina hubungan
interpersonal dan komunikasi terapetik dengan target komunitas.
4. Apabila mahasiswa menemukan kasus-kasus kelompok risiko atau masalah kesehatan
khusus di suatu wilayah binaan (RT), mampu memberikan asuhan keperawatan pada
kelompok ibu hamil, balita, usia sekolah, remaja, dewasa, lanjut usia, dengan
menggunakan konsep-konsep dasar keperawatan komunitas dan keluarga dan sesuai
dengan langkah-langkah proses keperawatan.
5. Apabila mahasiswa menemukan kasus kesehatan masyarakat di suatu wilayah binaan
(RT), mampu memberikan asuhan keperawatan dengan menggunakan konsep-konsep
dasar keperawatan komunitas dan keluarga dan sesuai dengan langkah-langkah
proses keperawatan.
6. Apabila mahasiswa telah mengidentifikasi masalah keperawatan komunitas dan
keluarga, mampu melakukan terapi modalitas keperawatan komunitas dan keluarga
dengan benar.
7. Apabila mahasiswa dihadapkan pada masalah kesehatan komunitas dan keluarga
yang memerlukan rujukan, mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan yang ada
di wilayah tersebut.

D. Kompetensi
Setelah menyelesaikan praktik program profesi (ners) keperawatan komunitas dan
keluarga mahasiswa mampu:
1. Melaksanakan praktik yang profesional dan berlandaskan pada etika keperawatan
sesuai dengan kode etik PPNI (2000)
a. Berkomunikasi secara profesional dengan masyarakat dan tenaga kesehatan.
b. Melindungi masyarakat dari kelalaian tindakan.
c. Memiliki komitmen terhadap tujuan praktik keperawatan komunitas yang
ditunjukkan dengan memberikan pelayanan yang berkualitas pada individu,
komunitas dan keluarga .
d. Mengaplikasikan program pemerintah di masyarakat.
e. Melakukan kerjasama lintas program dan lintas sektor.
2. Menunjukkan kemampuan untuk berfikir kritis dan analisis.
a. Mengembangkan diri secara profesional terus menerus.
b. Melakukan praktik keperawatan yang didasarkan fakta.
c. Menggunakan standar praktik dalam penerapan asuhan keperawatan.
d. Melakukan praktik keperawatan sesuai dengan program layanan puskesmas baik di
dalam maupun di luar gedung puskesmas.
e. Menganalisis penerapan layanan puskesmas sesuai dengan program puskesmas.

5
 f. Mempresentasikan hasil analisis penerapan layanan puskesmas sesuai dengan
program puskesmas.
3. Memberikan asuhan keperawatan menggunakan pendekatan proses keperawatan
komunitas dan keluarga
a. Menyusun instrumen pengkajian bersama masyarakat sesuai masalah yang
ditemukan.
b. Merencanakan asuhan keperawatan yang merefleksikan prioritas, kesinambungan,
dan alternatif tindakan untuk mencapai status kesehatan yang optimal.
c. Memberikan asuhan keperawatan yang mencakup tindakan keperawatan atau
terapi modalitas, pendidikan kesehatan dan kolaborasi untuk menfasilitasi
masyarakat memenuhi kebutuhan kesehatannya.
d. Mengimplementasikan dan mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan yang
diberikan menggunakan indkator yang telah dibakukan.
e. Mendekomentasikan setiap tindakan keperawatan dan evaluasi yang dilakukan.
4. Melakukan pengorganisasian dengan target kelompok dan bekerjasama dengan
kelompok masyarakat yang ada di wilayah
a. Membentuk atau bekerjasama dengan kelompok kerja kesehatan di komunitas.
b. Melakukan pembinaan kelompok-kelompok yang ada di masyarakat.

E. Metode Bimbingan Praktik

Tahap Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing
Kegiatan
1. Pra  Setiap hari  Membuat laporan pendahuluan 1. Menyiapkan/memberi
Interaksi sebelum kegiatan analisis layanan informasi tentang wilayah
melaksanaka program puskesmas yang akan dibina
n praktik  Membuat laporan pendahuluan 2. Mengevaluasi
 Pre kegiatan asuhan keperawatan pemahaman mahasiswa
conference komunitas dan keluarga tentang laporan
 Memahami laporan pendahuluan
pendahuluan
2. Introduksi/  Hari pertama  Memperkenalkan diri, 1. Mengobservasi
Orientasi praktik menyampaikan tujuan kegiatan mahasiswa
 Pada awal  Orientasi 2. Memberikan umpan
pertemuan - Evaluasi/ validasi tugas yang balik
setiap hari dilakukan mahasiswa
praktik - Mengingatkan kontrak yang
lalu (topik, tujuan, waktu, hasil
yang diharapkan)
3. Kerja  Setiap hari  Melakukan pengkajian/ Membimbing dan
praktik identifikasi program puskesmas memvalidasi kegiatan
 Melakukan proses telaah mahasiswa
program puskesmas

6
  Melakukan pengkajian/
identifikasi masalah komunitas
dan keluarga
 Merumuskan/ memvalidasi
diagnosis keperawatan
 Melakukan intervensi
 Melakukan evaluasi proses
(tergantung pada tahap proses
keperawatan)
4. Terminasi  Pada akhir  Mengevaluasi hasil kegiatan Memvalidasi hasil kegiatan
proses pertemuan  Membuat modifikasi tindakan mahasiswa
setiap hari  Membuat kontrak untuk
praktik pertemuan berikutnya (topik,
 Post waktu, persiapan)
conference  Mengevaluasi hasil praktik
secara keseluruhan yang telah
dicapai
5. Terminasi  Pada akhir  Presentasi hasil kegiatan Mengobservasi kegiatan
akhir praktik (analisis layanan program mahasiswa dan
puskesmas) memberikan umpan balik
 Mengevaluasi hasil kegiatan
komunitas dan keluarga

F. Tata Tertib Praktik

1. Nilai kehadiran mahasiswa selama praktik profesi adalah 100%, sehingga tidak
diizinkan untuk tidak masuk selama praktik.
2. Mahasiswa yang terlambat datang diwajibkan untuk mengganti jam praktik dengan cara
memperpanjang waktu praktik di hari tersebut.
3. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan sesuai jadual, jika telat nilai akan dikurangi 1
setiap hari keterlambatan.
4. Melakukan kegiatan pre dan post conference harian di awal maupun di akhir jam dinas.
5. Berdiskusi dan atau berkonsultasi dengan pembimbing bila mengalami kesulitan dalam
pelaksanaan praktik dapat dilakukan selama dan diluar waktu praktik pada jam kerja.
6. Kegiatan daring maupun luring menyesuaikan aturan yang ditetapkan.
7. Selama praktik mahasiswa wajib mengenakan seragam sesuai kesepakatan, tanda
pengenal dan sepatu tertutup (pantofel dengan hak 2-3 cm atau kets). Sanksi akan
diberikan bila terjadi pelanggaran dengan meminta mahasiswa pulang dan menambah
waktu praktik di hari yang lain.
8. Menerapkan protokol kesehatan dimanapun dan dalam situasi apapun.
9. Kontrak waktu dengan pembimbing paling lambat sehari sebelum kegiatan kelompok
dengan masyarakat agar kegiatan tersebut dapat dihadiri untuk dinilai.

7
G. EVALUASI
1. Proses evaluasi yang dilakukan dalam praktik profesi terkait manajemen layanan
puskesmas, asuhan keperawatan keluarga, dan asuhan keperawatan komunitas
berjalan sesuai dengan program yang sudah direncanakan.
2. Setiap kegiatan harian ataupun kegiatan terencana di puskesmas maupun komunitas
dan keluarga termasuk dalam proses evaluasi dan dihitung sebagai bagian dari ujian.
3. Komponen yang dinilai adalah kinerja profesionalitas, evaluasi pre dan post
conference, evaluasi proyek komunitas (terdiri dari persiapan dan pengorganisasian,
perencanaan, implementasi, evaluasi, termasuk telaah program puskesmas), penilaian
kegiatan asuhan keperawatan komunitas dan keluarga .
4. Laporan proses dikumpulkan pada akhir pembelajaran, sehingga setiap kelompok
harus konsultasi dengan penanggung jawab kelompok selama proses praktik berjalan.
5. Penjilidan diberi kesempatan 1 minggu setelah penilaian dilakukan di akhir masa
praktik.

Komponen Evaluasi Praktik Profesi Keperawatan Komunitas

No Komponen Presentasi Alat ukur

1 Kinerja profesionalitas individu 15% Lampiran B
2 Laporan program puskesmas 10%
3 Presentasi program puskesmas 10% Lampiran D
4 Evaluasi proyek komunitas 30%
- Persiapan dan pengorganisasian 5%
- Perencanaan 10%
- Implementasi 5%
- Evaluasi 5% Lampiran E
5 Evaluasi pra dan post konferensi 5% Lampiran F
6 Laporan proses asuhan keperawatan komunitas 30% Lampiran J
Jumlah 100%

Komponen Evaluasi Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

No Topik Penilaian Presentasi Format Penilaian

1 Ujian Kasus keluarga 30% Lampiran 9

2 Laporan asuhan keperawatan keluarga 40% Lampiran 11
3 Evaluasi praktik harian 20% Lampiran 4
4 Pre dan Post Conference 10% Lampiran 7
Jumlah 100%

8
H. Matrik Kegiatan

9
 II. TARGET KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Komunitas (Manajemen Layanan Puskesmas)

Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................

Paraf
No. Tugas Keterangan
Minggu I Minggu II
Laporan pendahuluan program
1.
puskesmas
2. Telaah program puskesmas
Presentasi hasil telaah program
3.
puskesmas
4. Pendidikan Kesehatan

5. Activity daily living (ADL)

*paraf pada kolom yang terang (tidak berwarna)

Catatan :

Langkah – Langkah Analisa Masalah

Manajemen Layanan Puskesmas

1. Identifikasi Masalah :
a. Masalah = kesenjangan antara harapan dan kenyataan.
b. Daftar masalah dikelompokkan berdasarkan :
1. Jenis Program
2. Cakupan
3. Mutu
4. Ketersediaan Sumber daya (man, money, method, material, market)
c. Program → Perbandingan antara target dan pencapaian → Masalah

2. Tetapkan Urutan Prioritas Masalah:

a. Menetapkan prioritas masalah bisa menggunakan metode Kriteria matriks (USG ---
Urgency Seriousness Growth)
b. Tingkat Urgensi (U) x Tingkat Keseriusan (S) x Tingkat Perkembangan (G)
No. Urutan Masalah / Urgency Seriousness Growth UxSxG
Program

c. Masing-Masing kriteria diberi skor 1 - 5, makin tinggi skor semakin besar masalah

1
3. Rumuskan Masalah:
Merumuskan masalah mencakup :
a. What, Who, When, Where, and How (5W + 1H), dan diurutkan dari masalah yang
terbesar ke yang terkecil.
b. What : Apa masalahnya
c. Who : Siapa saja yang terkena
d. When : Kapan saja waktunya
e. Where : Dimana saja terjadinya
f. How : Bagaimana terjadinya
Contoh : Diare yang banyak menyerang balita di sebagian besar desa pada awal bulan
musim penghujan

4. Mencari Akar Penyebab Masalah :

Menggunakan :
a. Diagram sebab akibat Ishigawa (Diagram tulang ikan)
b. Pohon masalah (Problem trees)
c. Analisa SWOT

5. Menetapkan Langkah Pemecahan Masalah :

Dengan metode Brain Storming, melalui langkah- langkah :
a. Tetapkan Topik masalah
b. Beri waktu peserta untuk pahami
c. Tetapkan waktu diskusi 30-45 menit
d. Curah pendapat tidak boleh didominasi 1 / 2 orang saja
e. Beri dorongan agar anggota berani sampaikan pendapat
f. Jangan ada penyelaan terhadap pendapat yang sedang disampaikan
g. Seluruh pendapat ditulis di flip chart/papan tulis
h. Lakukan klarifikasi
i. Buat list yang hubungannya sangat dekat dekat topik.

1
 Stase/Unit : Keperawatan Keluarga
Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................

Paraf
No. Penugasan Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Keterangan
I II III IV V VI
Pengkajian
1.
keluarga
Laporan
pendahuluan
2.
keluarga binaan
(2 keluarga)
Laporan asuhan
3. keperawatan
keluarga binaan
Nursing care
4. planning (NCP)
keluarga binaan
5. Pre conference

6. Post conference
Activity daily
living (ADL)
7.
keperawatan
keluarga
Ujian akhir stase
8.
keluarga
*paraf pada kolom yang terang (tidak berwarna)
Catatan :

1
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) :
2. Alamat dan Telpon :
3. Komposisi Keluarga :
No Nama Jenis Hub dgn TTI/Umur Pendidikan
Kelamin KK

Genogram :

Keterangan Genogram :

4. Tipe keluarga :
5. Suku :
6. Agama :
7. Status Sosek Keluarga :
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

11. Riwayat keluarga inti :

12. Riwayat keluarga sebelumnya :

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah :

14. Karakteristik tetangga dan komunitas RT:

15. Mobilitas geografis keluarga :

1
 16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:

17. Sistem pendukung keluarga :

IV. Struktur keluarga

18. Pola komunikasi keluarga :

19. Struktur kekuatan keluarga :

20. Struktur peran :

21. Nilai dan norma budaya :

V. Fungsi keluarga
22. Fungsi Afektif :

23. Fungsi sosialisasi :

24. Fungsi perawatan keluarga :

VI. Stress dan koping keluarga

25. Stressor jangka pendek :

26. Stressor jangka panjang :

27. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah:

28. Strategi koping yang digunakan :

29. Strategi adaptasi disfungsional :

VII. Harapan keluarga :

VIII. Pemeriksaan fisik :

1
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA
MASALAH KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN
KEPERA-
WATAN
I 1. Sifat Masalah:
- Ancaman 3
1
- Tidak/kurang sehat 2
- Krisis 1
2. Kemungkinan untuk
diubah:
- Dengan mudah 2 2
- Hanya sebagian 1
- Tidak dapat 0
3. Potensi dicegah:
- Tinggi 3
1
- Cukup 2
- Rendah 1
4. Menonjolnya masalah:
- Segera ditangani 2
- Tidak segera 1 1
ditangani
- Tidak dirasakan 0
TOTAL
II 1. Sifat Masalah:
2. Kemungkinan untuk
diubah:
3. Potensi dicegah:
4. Menonjolnya masalah:
TOTAL

Catatan :
• Tentukan skor untuk setiap kriteria yang telah dibuat
• Skor dibagi dengan angka tertinggi & dikalikan dengan bobot
• Jumlahkan skor untuk semua kriteria, skor tertinggi adalah 5, sama dengan seluruh bobot
• Jumlah yang terbesar sebagai prioritas masalah

1
 Stase/Unit : Keperawatan Komunitas (Manajemen Asuhan Berbasis Masyarakat)
Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................

Paraf Keterangan
No. Penugasan Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu MInggu
I II III IV V VI
1. Pengkajian komunitas
Analisa data hasil
2.
pengkajian komunitas
Presentasi hasil analisa
data pengkajian
3.
komunitas dan
perencanaan (Minlok I)
Laporan pendahuluan
4.
kegiatan komunitas
Pendidikan kesehatan
5.
di komunitas
Laporan asuhan
6.
keperawatan komunitas
Nursing care planning
7.
(NCP) komunitas
8. Pre conference

9. Post conference
Activity daily living
10. (ADL) keperawatan
komunitas
Presentasi hasil
implementasi komunitas
11. (evaluasi) dan
perencanaan tindak
lanjut (Minlok II)
Ujian akhir stase
18.
komunitas
*paraf pada kolom yang terang (tidak berwarna)

1
 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Pada Tatanan Rumah Tangga
Di Masa Pandemi Covid-19

A. Identitas Responden
Nama (Inisial / KK) :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

B. Petunjuk Pengisian
1. Bacalah setiap butir pernyataan dengan seksama
2. Pilihlah salah satu alternatif jawaban sesuai dengan kenyataan dan tanggapan anda
yang sebenarnya dengan memberikan tanda check list (√) pada tempat yang telah disediakan.
Alternatif jawaban tersebut adalah:
a. Selalu : melakukan sepanjang waktu dalam periode waktu
b. Sering : tidak melakukan 1–3 kali dalam periode waktu
c. Kadang-Kadang : tidak melakukan >3 kali dalam periode waktu
d. Tidak Pernah : tidak melakukan sama sekali

Perilaku Mencuci Tangan

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Selalu Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

1 Saya dan keluarga mencuci tangan menggunakan air bersih

2 Saya dan keluarga mencuci tangan dengan air mengalir

3 Saya dan keluarga mencuci tangan menggunakan sabun

4 Saya dan keluarga mencuci tangan dengan menerapkan 6

langkah mencuci tangan dengan baik dan benar

5 Saya dan keluarga mencuci tangan selama 40 – 60 detik

6 Saya dan keluarga mematikan kran air menggunakan tisu

atau penghalang agar tangan yang sudah bersih tidak
menyentuh kran air

7 Saya dan keluarga mengeringkan tangan dengan lap/tisu

bersih

8 Saya dan keluarga mencuci tangan sebelum dan sesudah

makan atau setelah beraktivitas

9 Saya dan keluarga mencuci tangan ketika didalam rumah

maupun diluar rumah

10 Saya dan keluarga mencuci tangan karena sadar bahwa

mencuci tangan mencegah penyebaran penyakit terutama
dalam masa pandemi covid-19 saat ini

1
Perilaku Mengkonsumsi Makanan Sehat

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Selalu Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

1 Saya dan keluarga mengkonsumsi 2 porsi buah dan 3 porsi

sayuran atau sebaliknya setiap hari

2 Saya dan keluarga mengkonsumsi sayuran yang berwarna

hijau, kuning atau orange setiap hari

3 Saya dan keluarga memilih buah dan sayur yang segar,

bebas dari pestisida, dan zat berbahaya

4 Saya dan keluarga mengkonsumsi protein seperti ikan,

telur, ayam, daging, dll

5 Saya dan keluarga mengkonsumsi makanan yang

mengandung karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan
mineral.

6 Saya dan keluarga selalu mengkonsumsi sayur dan buah-

buahan selama masa pandemi covid-19

7 Saya dan keluarga memperbanyak minum air mineral

setiap hari

8 Saya dan keluarga mengkonsumi herbal seperti jahe untuk

meningkatkan imunitas tubuh selama masa pandemi covid-
19

Perilaku Menggunakan Jamban

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Selalu Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

1 Saya dan keluarga menggunakan jamban sebagai tempat

BAB/BAK.

2 Saya dan keluarga jongkok atau duduk diatas kloset untuk

melaksanakan BAB

3 Saya dan keluarga menutup pintu jamban saat digunakan

4 Saya dan keluarga menutup pintu jamban saat tidak

digunakan

5 Saya dan keluarga setelah selesai membuang kotoran

diguyur dengan air secukupnya

6 Saya dan keluarga membersihkan jamban menggunakan

alat pembersih

7 Saya dan keluarga membersihkan jamban menggunakan air

bersih

1
8 Saya dan keluarga membersihkan toilet/jamban setiap hari.

9 Saya dan keluarga mencuci tangan dengan sabun dan air

bersih sesudah BAB/BAK

Perilaku Aktivitas Fisik (Olahraga)

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Selalu Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

1 Saya dan keluarga melakukan aktivitas fisik dengan

pemanasan dan perenggangan terlebih dahulu

2 Saya dan keluarga melakukan aktivitas fisik atau olahraga

selama 30 menit

3 Saya dan keluarga melakukan olahraga atau aktivitas fisik

setiap hari

4 Saya dan keluarga melakukan olahraga di pagi hari atau

sore hari

5 Saya dan keluarga setelah berolahraga merasa tubuh lebih

segar dan ringan

6 Saya dan keluarga terbiasa berolahraga karena membuat

tubuh terhindar dari berbagai penyakit

7 Saya dan keluarga membiasakan berolahraga karena

membuat tubuh tampil prima dan bugar

8 Saya dan keluarga melakukan olahraga ringan seperti

jogging, jalan pagi, yoga

Perilaku Membuang Sampah

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Selalu Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

1 Saya dan keluarga membuang sampah pada tempat sampah

2 Saya dan keluarga menyediakan tempat sampah organik

dan non organik

3 Saya dan keluarga membuang sampah dengan cara

membedakan karasteristiknya

4 Saya dan keluarga memisahkan sampah kering dan sampah

basah

5 Saya dan keluarga membuang sampah pada tempatnya

sehingga dapat mengurangi bau yang tidak sedap

6 Saya dan keluarga membuang sampah pada tempatnya

sehingga lingkungan terlihat lebih rapi

1
7 Saya dan keluarga menegur ketika ada yang membuang
sampah sembarangan

8 Saya dan keluarga tidak membuang sampah sembarangan

9 Saya dan keluarga langsung membuang sampah di tempat

pembuangan sementara (TPS) terdekat apabila sampah
dirumah sudah menumpuk

Perilaku Merokok

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Selalu Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

1 Saya dan keluarga mencari informasi tentang bahaya rokok

2 Saya dan keluarga sepakat secara bersama-sama untuk

menciptakan rumah tanpa asap rokok

3 Saya dan keluarga takut untuk merokok karena di Iklan

Layanan Masyarakat (ILM) menginformasikan bahwa
merokok merusak tubuh dan dapat menimbulkan penyakit
seperti kanker, tenggorokan dan stroke

4 Saya dan keluarga tidak menyediakan asbak rokok di

dalam rumah

5 Saya dan keluarga menghindari berkumpul dengan teman-

teman yang sedang merokok

6 Saya dan keluarga menegur anggota keluarga jika ada yang

merokok di dalam rumah

7 Saya dan keluarga melakukan hal-hal positif untuk

menghindari rokok

8 Saya dan keluarga mempunyai peraturan untuk tidak

memperbolehkan merokok

Perilaku Kebersihan Lingkungan

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Selalu Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

1 Saya dan keluarga membuat jadwal untuk membersihkan

rumah

2 Saya dan keluarga membersihkan lingkungan rumah setiap

hari

3 Saya dan keluarga membersihkan ruang keluarga dan ruang

tamu setelah digunakan

4 Saya dan keluarga membersihkan permukaan meja, kursi,

ganggang pintu

2
5 Saya dan keluarga membersihkan selokan-selokan di
sekitar rumah

6 Saya dan keluarga melakukan langkah 3M yaitu menutup

tempat penyimpanan air, menguras bak mandi, dan
mengubur barang bekas

7 Saya dan keluarga merapikan tempat tidur setelah bangun

tidur

8 Saya dan keluarga membersihkan dapur setelah

menggunakannya (memasak dll.)

9 Saya dan keluarga membersihkan toilet setelah digunakan

Perilaku Mengelola Stress

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Selalu Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

1 Saya dan keluarga melakukan kegiatan positif agar tidak

stress

2 Saya dan keluarga berfikir positif setiap menghadapi suatu

masalah

3 Saya dan keluarga mencoba menenangkan pikiran dengan

relaksasi

4 Saya dan keluarga membina hubungan rasa saling percaya

dan membantu mengekspresikan perasaan

5 Saya dan keluarga membuat rencana aksi untuk menangani

masalah stress

6 Saya dan keluarga meminta pendapat dan saran dari

keluarga apabila sedang mengalami masalah

7 Saya dan keluarga membutuhkan dukungan dan pengertian

dari keluarga selama menghadapi masalah

8 Saya dan keluarga menerima saran dan nasihat keluarga

untuk mengurangi stress

Perilaku Istirahat Yang Cukup

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Selalu Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

1 Saya dan keluarga beristirahat setelah melakukan aktivitas

berat

2 Saya dan keluarga bangun di pagi hari dengan segar

3 Saya dan keluarga merasa puas saat beristirahat/tidur

2
4 Saya dan keluarga tidur minimal 7 jam setiap sehari

5 Saya dan keluarga dapat tidur dengan mudah 30 menit

setelah berbaring

6 Saya dan keluarga bangun tidur tidak lebih dari jam 05.00
pagi

7 Saya dan keluarga tidak mengalami kesulitan untuk

memulai tidur

8 Saya dan keluarga tidak sering terbangun saat tidur

9 Saya dan keluarga merasa nyaman dan tidak gelisah saat

sedang beristirahat/tidur

Bobot alternatif jawaban:

- Selalu =4
- Sering =3
- Kadang-Kadang =2
- Tidak Pernah =1

Cara Penilaian:

p=

p (panjang kelas)
Skor tertinggi = 78 x 4 = 312
Skor terendah = 78 x 1 = 78
Maka, rentang = skor tertinggi – skor terendah = 312 – 78 = 234
Banyak kelas (dilakukan seluruhnya, dilakukan sebagian, dan tidak dilakukan) = 3

P=
Maka :
Skor 78 – 156 = tidak dilakukan
Skor 157 – 234 = dilakukan sebagian
Skor 235 – 312 = dilakukan seluruhnya

2
 DAFTAR DISKUSI

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

2
 DAFTAR DISKUSI

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

2
 DAFTAR DISKUSI

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

2
 DAFTAR DISKUSI

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

2
 DAFTAR DISKUSI

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

2
 DAFTAR DISKUSI

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

2
 Penilaian Kegiatan Penyuluhan

Stase/Unit : Keperawatan Komunitas (Keluarga / Komunitas)

Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan 30
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP / SATPEL
c. Penggunaan metedia
2 Pelaksanaan 50
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
 Penggunaan bahasa
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat / motivasi peserta penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)
3 Evaluasi 20
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Serta mengajukan pertanyaan sesuai materi penyuluhan
Total 100
Tanda tangan preceptor

2
 FORM PENILAIAN LONG CASE

Nama Mahasiswa:

NIM :

No Penilaian ketrampilan Skor Maksimal Skor yang diberikan

1 Menyusun pengkajian data dasar 15

lengkap
- Menggunakan komunikasi efektif baik
dengan pasien/keluarganya, atau tenaga
kesehatan yang lainnya.
- Membuat prioritas sesuai dengan
kebutuhan/kondisi pasien
- Menggunakan teknik atau instrument
pengkajian yang sesuai
- Memasukkan data subjektif dan objektif
yang sesuai dengan kondisi pasien
(fisiologis, psikososial, perkembangan,
budaya, dan spiritual)
2 Menegakkan diagnosa 10
keperawatan
- Menyusun diagnosa keperawatan sesuai
dengan hasil pengkajian
- Melakukan validasi melalui komunikasi
yang efektif dengan pihak-pihak yang
terkait (pasien/keluarganya, dan
tenaga kesehatan yang lain)
- Menyusun diagnosa keperawatan sesuai
dengan terminologi dalam NANDA / SDKI
3 Menyusun prioritas keperawatan 5
- Menyusun prioritas berdasarkan kebutuhan
atau kondisi pasien yang berdasarkan pada
landasan teori
4 Menyusun perencanaan 10
- Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan
pada pencapaian kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang
sesuai

3
5 Implementasi 20
- Memperhatikan aspek keselamatan
pasien (patient safety)
- Teliti, hati-hati dan sistematis
- Menunjukkan konsistensi dan sesuai dengan
perencanaan keperawatan beserta hasil yang
diharapkan
- Mengkomunikasikan tindakan keperawatan
dengan pasien/keluarganya sebelum
implementasi
- Sesuai dengan evidence-based practice
- Menunjukkan kompetensi dalam melakukan
ketrampilan keperawatan dan sesuai
dengan seting praktek
6 Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan
- Didasarkan pada ketercapaian outcome
yang diharapkan
- Digunakan untuk memperbaiki diagnosa,
perencanaan, dan outcome sesuai kebutuhan
7 Responsi 20
- Kemampuan analisis dan critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan argumentasi
8 Perilaku profesional sebagai ners muda 10
Total 100

......................................................
Pembimbing Akademik

(...................................................)

3
 FORM PENILAIAN LONG CASE

Nama Mahasiswa:

NIM :

No Penilaian ketrampilan Skor Maksimal Skor yang diberikan

1 Menyusun pengkajian data dasar 15

lengkap
- Menggunakan komunikasi efektif baik
dengan pasien/keluarganya, atau tenaga
kesehatan yang lainnya.
- Membuat prioritas sesuai dengan
kebutuhan/kondisi pasien
- Menggunakan teknik atau instrument
pengkajian yang sesuai
- Memasukkan data subjektif dan objektif
yang sesuai dengan kondisi pasien
(fisiologis, psikososial, perkembangan,
budaya, dan spiritual)
2 Menegakkan diagnosa 10
keperawatan
- Menyusun diagnosa keperawatan sesuai
dengan hasil pengkajian
- Melakukan validasi melalui komunikasi
yang efektif dengan pihak-pihak yang
terkait (pasien/keluarganya, dan
tenaga kesehatan yang lain)
- Menyusun diagnosa keperawatan sesuai
dengan terminologi dalam NANDA / SDKI
3 Menyusun prioritas keperawatan 5
- Menyusun prioritas berdasarkan kebutuhan
atau kondisi pasien yang berdasarkan pada
landasan teori
4 Menyusun perencanaan 10
- Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan
pada pencapaian kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang
sesuai

3
5 Implementasi 20
- Memperhatikan aspek keselamatan
pasien (patient safety)
- Teliti, hati-hati dan sistematis
- Menunjukkan konsistensi dan sesuai dengan
perencanaan keperawatan beserta hasil yang
diharapkan
- Mengkomunikasikan tindakan keperawatan
dengan pasien/keluarganya sebelum
implementasi
- Sesuai dengan evidence-based practice
- Menunjukkan kompetensi dalam melakukan
ketrampilan keperawatan dan sesuai
dengan seting praktek
6 Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan
- Didasarkan pada ketercapaian outcome
yang diharapkan
- Digunakan untuk memperbaiki diagnosa,
perencanaan, dan outcome sesuai kebutuhan
7 Responsi 20
- Kemampuan analisis dan critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan argumentasi
8 Perilaku profesional sebagai ners muda 10
Total 100

......................................................
Pembimbing Klinik

(...................................................)