KOP SURAT FKTP (1)

SURAT PERNYATAAN
METODE PEMERIKSAAN GULA DARAH
BAGI PESERTA PROLANIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (2)
NIP/NRP/NOMOR PEGAWAI : (3)
Jabatan : (4)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :
1. pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) bagi peserta Prolanis dengan diagnosa Diabetes
Mellitus dilaksanakan di FKTP (5) menggunakan metode (Fotometer/Stick) (6).
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Malang, ………………….(7)
Yang bertanda tangan

Materai
10.000

Nama Terang (8)

NIP/NRP/Nomor Pegawai (9)
Materai
6000

Keterangan :

(1) Diisi dengan logo/kop surat FKTP (Jika Ada).

(2) Diisi nama Kepala Puskesmas atau pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan
(3) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai (Jika Ada)
(4) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan
(5) Diisi dengan nama FKTP
(6) Coret yang tidak perlu
(7) Diisi dengan tempat dan tanggal
(8) Diisi sama dengan nomor (2)
(9) Diisi sama dengan nomor (3)