PERMOHONAN CUTI MENIKAH

TAHUN 2017

Bekasi, 1 Agustus 2017

Kota Bekasi

Di –

Bekasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP / NIK :

Pangkat / Gol. Ruangan :

Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan hak permohohona cuti tahunan / cuti sakit / cuti bersalin / cuti karena alasan
penting / cuti besar / cuti diluar tanggungan Negara (*coret yang tidak perlu) sesuai dengan ketentuan :

Hari kerja terhitung tanggal 7 bulan September tahun 2017 s.d 13 bulan September tahun 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di :

1. Alamat lengkap rumah tinggal (saya) :

2. Alasan Cuti : Cuti Menikah

Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

1. Hormat saya,
Pemohon

2. Mengetahui, 4. Atasan Langsung

Atasan langsung Kepala Ruangan Wardirum / Wadiryan

3. Atasan langsung 5. Direktur RSUD Kota Bekasi

Kepala Bidang Keperawatan