PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

SURAT RUJUKAN
Nomor: 445 / /Pusk-Tj.Satai/2010

Kepada:
Yth. RSUD…………………………………. Bagian Ahli : …………………..
Di-

Dengan hormat,
Bersama ini saya kirimkan seorang penderita :
Nama Os : …………………………… Nama KK :…………………
Umur : …… Tahun No.Jamkesmas :…………………
Jenis Kelamin :………………………. No.Lain :…………………
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………….……………….
Dengan Keluhan :…………………………………………..………………………………
:……………………………………………………..……………………
:………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik :…………………………………………………………………………..
………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………..………..…..
……………………………………………………………………………
Diagnosa sementara:…………………………………………………………………………..
Sudah Diberikan :…………………………………………………………………………...
…………………………………..……………………………………….
…………………………………………………………………………...
Mohon Pemeriksaan, Pengobatan, Pertolongan Selanjutnya, atas perhatian dan bantuannya diucap-
kan terima kasih.

Tanjung Satai, 2010

Petugas Puskesmas Tanjug Satai

ALFARABI
NIP: 198106202005021003

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

SURAT RUJUKAN
Nomor: 445 / /Pusk-Tj.Satai/2010

Kepada:
Yth. RSUD…………………………………. Bagian Ahli : …………………..
Di-

Dengan hormat,
Bersama ini saya kirimkan seorang penderita :
Nama Os : …………………………… Nama KK :…………………
Umur : …… Tahun No.Jamkesmas :…………………
Jenis Kelamin :………………………. No.Lain :…………………
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………….……………….
Dengan Keluhan :…………………………………………..………………………………
:……………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Diagnosa sementara:…………………………………………………………………………..
Sudah Diberikan :…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………
Keterangan Lain :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Mohon Pemeriksaan, Pengobatan, Pertolongan Selanjutnya, atas perhatian dan bantuannya diucap-
kan terima kasih.

Tanjung Satai, 2010

Dokter Puskesmas Tanjug Satai

dr. Lukman Hakim

NIP. 198004122010011014