SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

Nama : Hasniaty, S.Pd
NUPTK : 1656 7586 5930 0022
Nomor Peserta
Program Keahlian Ganda : 201510186009
Kompetensi Keahlian : Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
Asal Sekolah : SMK Negeri 2 Kendari, Sulawesi Tenggara
Pelaksana Program
(PPPPTK/LPPTK) : PPPPTK BMTI

1. Bersedia untuk mengirimkan surat keterangan

a. Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah,
b. Bebas Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya (Napza) dari
Kepolisian/Dokter Pemerintah/BNN
c. Surat keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian.

pada tanggal 24 Juni 2018 melalui email PPG

Sedangkan surat keterangan aslinya sudah diterima di PO BOX 1080 JKS 12080
pada tanggal 29 Juni 2018

2. Bersedia pada tanggal 21/22 Juni 2018, surat pernyataan ini bersama dokumen
lain di luar ke tiga dokumen tersebut di atas, sudah diterima di PO BOX 1080
JKS 12080.

3. Apabila pernyataan saya pada nomor 1 atau 2, tidak dapat saya penuhi, maka
saya siap dinyatakan tidak lolos verifikasi administrasi dan pemberkasan.
Sebagai akibatnya saya bersedia dinyatakan ‘gugur’ tidak dapat mengikuti PPG
Dalam Jabatan bagi Peserta Program Keahlian Ganda Tahun 2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya

Kendari, 17 Juni 2018

Hasniaty, S.Pd
 KEPADA :
YTH. DIREKTORAT PG DIKMEN
PO BOX 1080JKS 12080

PENGIRIM :
NAMA : HASNIATY, S.Pd
NUPTK : 1656 7586 5930 0022
ASAL SEKOLAH : SMK NEGERI 2 KENDARI
KOMPETENSI KEAHLIAN : TEKNIK KENDARAAN RINGAN