Anda di halaman 1dari 5

Hernia Nukleus Pulposus, Rehabilitasi Medik

Posted on 5 February 2011 by ArtikelBedah http://ilmubedah.info/hernia-nukleus-pulposus-rehabilitasi-medik-terapi-20110205.html PENDAHULUAN Low Back Pain (LBP) merupakan keluhan yang paling sering dijumpai. Penyebabnya beragam dan multifaktor. Pada sebagian besar penderita, penyebabnya merupakan keluhan yang ringan dan penyakitnya sembuh sendiri, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Mengingat tingginya angka kejadian (insiden) LBP, maka diperlukan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik dan neurologi, pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang. Semua struktur yang terdapat di bagian belakang bawah tubuh merupakan struktur yang peka terhadap rangsangan nyeri, sehingga gangguan gerak ataupun iritasi pada struktur ini dapat menimbulkan gejala nyeri punggung bawah. Satu diantara penyebab LBP yang disebabkan oleh mekanisme gerak ialah hernia nukleus pulposus (HNP). Hernia Nukleus Pulposus mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi Diskus Intervertebralis, Ruptured Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu. Dalam referat ini akan dibahas rehabilitasi medik pada penderita HNP lumbal, sehingga banyak komplikasi dan kecacatan dapat dicegah atau dikurangi, disamping itu fungsi optimal dapat dicapai lebih cepat. DEFINISI DAN PATOFISIOLOGI HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi anulus fibrosus korpus intervetebral. Degenerasi diskus dan herniasi diskus intervetebra merupakan kelainan yang sering dijumpai pada orang dewasa. Diskus intervetebra bertugas rangkap, yaitu untuk artikulasi (memberikan fleksibilitas kepada tulang belakang dan sebagai peredam kejut (shock absorber). Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama (gambar 1) yaitu : 1. Anulus ibrosus, terbagi menjadi 3 lapis : - lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring) lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus daerah transisi 2. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglican (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar (Gambar 2A). Penurunan kadar air nukleus mengurangi

fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke anulus secara asimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada anulus. (Gambar 2B dan C) Sebagian besar HNP terjadi pada L4-5 dan L5-S1 karena : 1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. 2. Mobilitas derah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. 3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Diskus lumbalis agak tebal, dan permukaan vertebra di dekatnya adalah datar. Bila terjadi degenerasi, dapat terjadi protrusi diskus atau bahkan prolapsus diskus yang secara langsung membahayakan radiks spinalis dan ganglion. Osteokondrosis yang mempersempit ruang intervertebralis, juga akan mengurangi lumina foramen intervertebralis, sehingga mencentuskan nyeri radikular. Diskus pada daerah lumalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat menyebabkan defisit sensorik dan motorik segmental. Sindrom lesi yang terbatas pada masing-masing radiks lumbalis (lihat gambar 6) : - L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3, paresis otot kuadriseps femoris, refleks tendon kuadriseps (refleks patela) menurun atau menghilang. - L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4, paresis otot kuadriseps dan tibialis anterior, refleks patela berkurang. - L5 : Nyeri, kemungkinanparestesia atau hipalgesia pada dermatom L5, paresis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorum brevis, tidak ada refleks tibialis posterior. - S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot peronealis dan triseps surae, hilangnya refleks triseps surae (refleks tendon Achilles). Nyeri skiatik dari iritasi radikular dapat menghilang secara tiba-tiba dan digantikan oleh paresis motorik atau hilangnya sensorik, ini menandakan bahwa serat radikularis tidak dapat berkonduksi lagi. Diindikasikan terapi bedah segera dari radiks yang terlibat. FAKTOR RESIKO TIMBULNYA HNP 1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah : Umur Jenis kelamin Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya 2. Faktor resiko yang dapat dirubah : Pekerjaan dan aktivitas Olahraga yang tidak teratur Merokok Berat badan berlebihan Batuk lama dan berulang

DIAGNOSIS Diagnosis HNP didasarkan pada : 1. Anamnesis kapan mulai timbul nyeri Bagaimana timbul nyerinya Lokasi nyeri Sifat nyeri Kualitas nyeri Apakah nyeri diawali dengan suatu kegiatan fisik tertentu Faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Apakah ada riwayat trauma sebelumnya 2. Pemeriksaan klinik umum Inspeksi (cara berjalan, cara duduk, cara berdiri) Palpasi : Untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang lain. 3. Pemeriksaan neurologik Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk memastikan bahwa kasus nyeri punggung Bawah yang dihadapi termasuk gangguan saraf atau bukan. Pemeriksaan sensorik, Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik. Pemeriksaan motorik, Dicari apakah ada tanda-tanda kelemahan (paresis), atrofi dan fasikulasi otot. Pemeriksaan refleks Pemeriksaan yang sering dilakukan pada penderita LBP : Tes Laseque Tes Bragard Tes Sicard Tes untuk menaikkan tekanan intratekal Tes Naffziger Tes Valsava PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Neurofisiologi : EMG Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) 2. Pemeriksaan Radiologi Foto polos, Foto polos tidak banyak membantu untuk menegakkan diagnosis HNP pada fase awal. Pada fase lanjut dapat ditemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis sehingga ruang antar vetebralis tampak menyempit. Mielografi, CT-Mielo dan MRI, Untuk membuktikan adanya HNP dan menentukan lokasinya. F. PENATALAKSANAAN HNP 1. Tirah baring, Berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. 2. Medikamentosa

Analgetik dan NSAID Muscle relaxant Kortikosteroid oral Analgetik ajuvan 3. Rehabilitasi medik Traksi pelvis, Traksi pelvis dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis. Traksi dapat menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total serta bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis. Jenis traksi yang diberikan pada HNP umumnya secara manual atau intermiten. Beban umumnya berkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3 berat badan total penderita selama 20 menit, mula-mula 5 kali seminggu unutk 2 minggu, kemudian dievaluasi. Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada penambahan lodorse lumbal. Untuk itu kedua sendi paha dan sendi lutut harus dalam keadaan fleksi. Untuk mengurangi lordose ada yang menganjurkan kedua tungkai dinaikkan, dapat dengan bantuan sling (gantungan) atau dengan memberi meja kecil dengan permukaan lunak atau dengan tumpukan bantal. Jika dilakukan dengan benar traksi pelvis dapat menghasilkan efek-efek sebagai berikut: distraksi badan vertebra, kombinasi ditraksi dan meluncur dari faset sendi, menegangkan struktur ligamentum segmen spinal, melebarkan foramen intervertebralis, meluruskan kurva spinal dan mengulurkan otot-otot spinal. Indikasi traksi pelvis : nyeri punggung bawah oleh karena strain/sprain/spasme otot dan HNP yang perlu perawatan konservatif. Sedangkan kontra-indikasi dari traksi pelvis : infeksi spinal (tbc, osteomielitis), adanya kompresi mielum, osteoporosis, hipertensi maligna dan penyakit jantung koroner, orang tua yang sangat lemah, kehamilan, artritis rematoid. Tipe traksi atau jenis traksi lumbal, yaitu : traksi kontinyu, traksi statik, traksi mekanik terputusputus, traksi posisional, traksi manual, traksi gravitasional. Terapi Panas Terapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek anti inflamasi setelah fase akut, dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atu stimulasi listrik. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil, bertujuan memberikan rangsang listrik terusmenerus lewat elektrode yang dipasang pada kulit. Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri. Korset lumbal Pemakainan korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut, tetapi mungkin bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik. Laihan dan modifikasi gaya hidup Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat tekanan ke punggung bawah. Dianjurkan untuk memulai latihan ringan tanpa stres secepat mungkin. Endurance

exercise latihan aerobik yang memberi stres minimal pada punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua setelah awitan NPB. Conditioning exercise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat keluhan penderita.