FORMULIR PERMOHONAN PROGRAM KERINGANAN PEMBAYARAN KARTU KREDIT BNI

AKIBAT DAMPAK COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (sesuai e-KTP) ..................................................................................................................

NIK ..................................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir ..................................................................................................................
No. Handphone ...................................................................................................................
Alamat Email ...................................................................................................................
Tempat Bekerja & Sektor Usaha ...................................................................................................................

Pilih Alasan Meminta Keringanan

Putus Hubungan Kerja (PHK)
Dirumahkan dengan Pengasilan Rp
Penundaan Pembayaran Gaji oleh Perusahaan
Usaha Mengalami Penurunan Omzet ....... %
Positif Covid-19
Menjadi PDP/ODP Covid-19
Lainnya (sebutkan) .........

Dengan ini saya menyatakan bahwa tempat bekerja/tempat usaha/sektor usaha terkena dampak
dengan adanya pandemik virus Covid-19 dan mengalami kesulitan untuk melakukan pembayaran
tagihan Kartu Kredit BNI. Berdasarkan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Pengajuan Program
Keringanan Pembayaran Kartu Kredit. Dengan lampiran dokumen pendukung berupa :

√ Checklist Dokumen Pendukung

Foto KTP Asli (wajib)
Surat Keterangan PHK/Surat Pengurangan atau Penundaan Gaji
SIUP/Surat Keterangan Usaha
Surat Keterangan dari Rumah Sakit untuk kasus Covid-19
Lainnya

Dengan ini permohonan saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semua informasi yang saya
sampaikan beserta dokumen lampirannya adalah benar dan apabilan dikemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian maka dapat diproses sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. BNI
berhak untuk menyetujui atau menolah permohonan pengajuan sesuai ketentuan yang berlaku di BNI.

...................................,......./......./2021

Pemegang Kartu Materai 10000