PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jln. ELTARI-Seba
Email : lingkunganhidupdinas19@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nomor: 503/…./DLH-SR/V/2022

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Nomor Telp :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/usaha :

Alamat perusahaan/usaha :

Nomor telp. perusahaan :

Jenis usaha/sifat usaha :

Kapasitas produksi :

Perizinan yang dimiliki :

Keperluan :

Besarnya modal :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha/kegiatan
3. Bertanggungjawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang di
akibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatan oleh pejabat
yang berwewenang.
 5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar
tempat usaha dan/atau tempat kegiatan
6. Apabila kami lalai melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas,
kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
KETERANGAN:
A. Dampak lingkungan yang dapat terjadi berupa:
1. Limbah/sampah domestik
2. Kemacetan lalu lintas
3. Perubahan tata guna lahan

B. Pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang dilakukan:

1. Mengumpulkan dan membuang sampah pada lubang sampah yang telah disiapkan
2. Penyediaan lahan parkir yang cukup
3. Penghijauan di Lokasi Kegiatan.

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan
atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.

Menyetujui Seba, Mei 2022

Kepala Dinas Lingkungan Hidup Yang membuat pernyataan,
Kabupaten Sabu Raijua,

RUBENSON EDUARD RIHI, STP ________________________

Pembina Tk. I
NIP. 19690910 199703 1 004
 SURAT PERMOHONAN SPPL

, Mei 2022

Nomor :
Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Sabu Raijua
di-
Seba

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan

Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) untuk rencana kegiatan/usaha sebagai
berikut:

Nama Usaha :
Alamat Usaha :
Jenis Bidang Usaha/kegiatan :
Lokasi usaha/kegiatan :
No Tlp :
Penanggung Jawab Usaha/ kegiatan :

Dengan kelengkapan administrasi dan surat surat formal berupa :

 Kartu Tanda Penduduk

 Sertifikat/surat Ijin Penggunaan Lahan
 Peta lokasi
 Akta Pendirian

Demikian Permohonan ini saya buat untuk dipergunakan semestinya dan atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

__________________

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selaku Penanggung Jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Usaha :

Alamat Usaha :

Jenis Usaha/Sifat Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan adalah benar adanya, dan
apabila di kemudian hari data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
permasalahan, maka kami bersedia di beri sangsi administrasi pidana/perdata sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan tidak melibatkan pihak instansi yang menerbitkan/melegalisir Surat
Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.

, Mei 2022

Yang membuat pernyataan,

___________________