Lapkas Obstreri
Lapkas Obstreri
STATUS KEBIDANAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L P
Umur : 29 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT
Pendidikan :SMA
Alamat : Dusun V Desa Percut No. 9
Tanggal Masuk :11 Oktober 2017
Pukul : 20.00 WIB
Suami,
Nama : Tn. R K
Umur : 31 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun V Desa Percut No. 9
II. ANAMNESA
Ny. LP, 29 th, G1P0A0, Kristen, IRT, SMA i/d Tn. RK, 31 th, Kristen,
Wiraswasta, SMA, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 11Oktober
2017 pada pukul 20.00 WIB dengan :
Laporan Kasus
Riwayat keluar lendir bercampur darah (-), Riwayat
bercampur dengan suami beberapa hari ini (-), Riwayat
Trauma (-), Riwayat perut di kusuk (-), BAB dan BAK
dalam batas normal.
RPT/RPO : -/-
HPHT : 06-01-2017
TTP : 13-10-2017
ANC : Bidan 1x
Sp.OG 2x
a. Riwayat Persalinan
1. Hamil ini
Laporan Kasus
IV. HASIL PEMERIKSAAN UMUM
Berat Badan : 69 Kg
Anemia :-
Tinggi badan : 153 cm
Ikterus :-
Kesadaran : Compos Mentis
Edema :-
Nadi : 84 x /i
Sianosis :-
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Dispnea :-
Suhu : 36,7° C
Pernapasan : 22 x/i
V. STATUS LOKALIS
Abdomen : Membesar asimetris
Tinggi Fundus Uteri : 2 Jari dibawah proccesus xyphoideus
Teregang : Kanan
Bagian terbawah : Kepala
Penurunan : 4/5
S.B.R : DBN
DJJ : 132 x/mnt
Formula Johnson : (34 cm – 11) x 155.
TBJ : 3565 gr
Osborn Test :-
His :+
Nitrazine Test :+
Laporan Kasus
Effacement : 80%
Bagian terbawah : kepala
Turunnya : Hodge 1
Posisinya : UUK
Promontorium : Tidak teraba
Lin. Inominata : Teraba 2/3 anterior
Sacrum : Cekung
Spina ischiadica : Tidak menonjol
Arcus Pubicum : Tumpul
Vagina : Dalam batas normal
Vulva : Dalam batas normal
Sarung tangan : Lendir darah (-)
Meconium :-
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. KPD + PG + KDR (37-38) minggu + PK + AH + INPARTU
2. TRIKOMONIASIS + PG + KDR (37-38) minggu + PK + AH +
INPARTU
Laporan Kasus
3. VAGINOSIS BAKTERIAL + PG + KDR (37-38) minggu + PK + AH +
INPARTU
DIAGNOSA:
KPD + PG + KDR (37-38) minggu + PK + AH + INPARTU
Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin *11.0 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 4.2 3,9 - 5,6 10*6/µl
Hitung leukosit *14.900 4.000- 11.000 /µl
Hematokrit 37.5 36-47 %
Hitung trombosit 219.000 150,000-450,000 /µl
Index eritrosit
MCV 89.7 80 – 96 fL
MCH 26.2 26 – 31 pg
MCHC *29.3 30 – 34 %
Laporan Kasus
PERIHAL PERSALINAN
Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan
baik, dilakukan anestesi spinal dan dilakukan tindakan septik dan
antiseptik dengan betadine dan alkohol 70%, lalu ditutupi dengan duk
steril kecuali lapangan operasi.
Dilakukan insisi phanensteel speuig 10 cm dimulai dari kutis, subkutis,
facia digunting ke kanan dan ke kiri, otot dilebarkan secara tumpul .
Peritoneum di jepit, dijinjing dan digunting ke atas dan kebawah, tampak
uterus, identifikasi SBR, pasang hack blast, insisi uterus low cervical
sampai sub endometrium, endometrium digunting kekiri dan ke kanan,
Dengan meluksir kepala, lahir bayi Laki-laki dengan berat badan : 2900
gram, panjang badan 49cm, A/S : 8/9, Anus (+) , tali pusat diklem di dua
tempat lalu digunting, placenta lahir spontan dengan ptt, kesan lengkap.
Tepi luka uterus dijepit, cavum uterus dibersihkan, kesan bersih, uterus
dijahit lapis demi lapis, evaluasi pedarahan jahitan luka insisi, kesan :
terkontrol.
Cavum abdomen dibersihkan, kesan bersih. Dinding abdomen dijahit lapis
demi lapis mulai dari peritoneum, otot, facia, subkutis dan kutis.
Luka operasi ditutupi dengam supratule dan kassa steril.
Operasi selesai, Keadaan umum ibu post SC stabil
Th/ - IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 IU 20gtt/i
- Inj. Cefotaxim 1gr/ 8 jam
- Inj. Gentamisin 80mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam
- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam
- Neurodex 2x1
Laporan Kasus
VIII. KALA IV
Jam Nadi Tek.Darah Pernapasan Kontraksi Perdarahan
Uterus
FOLLOW UP
TANGGAL 13/10/2017 PUKUL 06.00 WIB
S : Nyeri diluka Operasi
O : Sensorium : CM Anemis :-
TD : 130/70 mmHg Ikterik :-
HR : 80 x/i Dispnoe :-
RR : 22 x/i Sianosis :-
Temp : 36.8o C Edema :-
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari Bpst, kontraksi kuat
P/V : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) Via Kateter 70 cc/ jam
Laporan Kasus
BAB : (-)
Flatus : (-)
A : Post SC a/i KPD + NH1
P : - IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 IU 20 gtt/i
- Inj. Cefotaxim 1gr / 12 jam
- Inj. Gentamycin 80 mg / 8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Neurodex 2x1
R : Therapy lanjut
FOLLOW UP
TANGGAL 14/10/2017 PUKUL 06.00 WIB
S :-
O : Sensorium : CM Anemis :-
TD : 120/80 mmHg Ikterik :-
HR : 92 x/i Dispnoe :-
RR : 22 x/i Sianosis :-
Temp : 36.8o C Edema :-
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari Bpst, Kontraksi kuat
P/V : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) spontan
BAB : (-)
Flatus : (+)
A : Post SC a/i KPD + NH2
P : - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Cefotaxim 1gr / 12 jam
- Inj. Gentamycin 80 mg / 8 jam
- As. Mefenamat 3x500 mg
- Neurodex 2x1
Laporan Kasus
R : Therapy lanjut
FOLLOW UP
TANGGAL 15/10/2017 PUKUL 06.00 WIB
S :-
O : Sensorium : CM Anemis :-
TD : 110/60 mmHg Ikterik :-
HR : 80 x/i Dispnoe :-
RR : 20x/i Sianosis :-
Temp : 36.8o C Edema :-
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari Bpst, Kontraksi kuat
P/V : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) spontan
BAB : (-)
Flatus : (+)
A : Post SC a/i KPD + NH3
P : Inj. Cefotaxim 1gr / 12 jam
Inj. Gentamycin 80 mg / 8 jam
Neurodex 2x1
Antasida Syr 3x1 cth
R : GV kering Besok PBJ
Laporan Kasus