Anda di halaman 1dari 172

AA TINGKAT I

Penilaian Kompetensi

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif Verif Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √ √ √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √ √ √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √ √ √ √ √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √ √ √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √ √ √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √ √ √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √ √ √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √ √ √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √ √ √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √ √ √ √


10 10 X
egudang
Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √ √ √ √
11 10 X
sesuai dengan golongannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √ √ √ √
sediaannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √ √ √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan

Melakukan pengelompokkan resep √ √ √ √ √


14 10 X
sesuai prosedur

15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √ √ √ √

16 Menyimpan resep 10 X √ √ √ √ √

Mengelompokkan resep yang akan di √ √ √ √ √


17 10 X
musnahkan

Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √ √ √ √


18 10 X
kartu stok

Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √ √ √ √


19 10 X
resep yang akan diberikan

Menhitung harga obat dalam resep √ √ √ √ √


20 10 X
yang diberikan

Menginformasikan jumlah biaya obat √ √ √ √ √


21 10 X
dan alkes

Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √ √ √ √ √


22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √ √ √ √

24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √ √ √ √

25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √ √ √ √

26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √ √ √ √

Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √ √ √ √


27 10 X
prosedur

Meracik sediaan farmasi dibawah √ √ √ √ √


28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff

29 Menulis etiket 10 X √ √ √ √ √

Menempelkan etiket dan label pada √ √ √ √ √


30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √ √ √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √ √ √ √
floor stok
Verif Verif Verif Verif Verif Verif Verif
Koor Koor Koor Koor Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
AA TINGKAT II

Penilaian Kompetensi
Total Tgl,Nama Pasien,RM Tgl,Nama Pasien,RM Tgl,Nama Pasien,RM
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Verif Koor
Mandiri Supervisi Koor Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

1 Melakukan kompetensi Tingkat I

Menerima dan memeriksa resep yang


2 10 X
diterima,

Membimbing AA pelaksana dalam


3 10 X
pelaksanaan pekerjaan kefarmasian

Melakukanm verifikasi kesesuaian


4 10 X
resep dan obat yang diberikan

5 Melakukan penyerahan obat 10 X

melakukan verifikasi dokumen


6 1X
permintaan

Melakukan pelaksanaan distribusi


sediaan farmasi dan perbekalan
7 10 X
kesehatan untuk keperluan floor stok
sesuai protap
Memeriksa kesesuaian obat dengan
8 10 X
resep

9 Melakukan rekam farmasi 10 X

10 Melakukan pencatatan semua data 10 X


Tgl,Nama Pasien,RM Tgl,Nama Pasien,RM
Verif Verif
Verif Koor
Mandiri Supervisi Koor Mandiri Supervisi Koor
AA TINGKAT III

Penilaian K
Total Tgl,Nama Pasien,RM Tgl,Nama Pasien,RM
NO Rincian Kompetensi Verif
Min
Mandiri Supervisi Koor Mandiri

1 Melaksanakan kompetensi Tingkat I

2 Melaksanakan kompetensi Tingkat II

3 memiliki pelatihan khusus


Penilaian Kompetensi
Tgl,Nama Pasien,RM Tgl,Nama Pasien,RM Tgl,Nama Pasien,RM
Verif Verif Verif
Supervisi Koor Mandiri Supervisi Koor Mandiri Supervisi Koor
Tgl,Nama Pasien,RM
Verif
Mandiri Supervisi Koor
AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif Verif
Koor Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif
Koor Koor
Mandiri Supervisi













AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif Verif
Koor Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi

√ √





√ √

√ √

√ √







AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif Verif
Koor Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif Verif
Koor Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif Verif
Koor Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif
Koor Koor
Mandiri Supervisi













AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif Verif
Koor Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif
Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif Verif
Koor Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif
Koor Koor
Mandiri Supervisi













AA TINGKAT I

Total
NO Rincian Kompetensi Minimal Verif
Koor
Mandiri Supervisi Mandiri

Melaksanakan praktek kefarmasian


1 dengan menerapkan aspek etika, legal 10 X √ √
dan keselamatan pasien

Melaksanakan komunikasi efektif √ √


2 10 X
dalam pelayanan

Menggunakan dan mengembangkan


3 iptek dan seni yang menunjang 10 X √
pelayanan

Memeriksa ketersediaan farmasi yang √ √


4 10 X
mendekati waktu kadaluarsa

Membuat usulan penanganan obat √ √


5 10 X
yang mendekati kadaluarsa

Memesan sediaan farmasi dan alkes ke


6 gudang logistik (amprahan) 10 X √ √
berdasarkan persetujuan dari Apoteker

Membuat surat pengantar amprahan √ √


7 10 X
kegudang

Menerima sediaan farmasi/alkes dan √ √


8 10 X
memeriksa kesesuaian pesanan

Memeriksa keadaan fisik sediaan √ √


9 10 X
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mengecek barang yang datang dari √ √


10 10 X
egudang

Menyimpan sediaan farmasi dan alkes √ √


11 10 X
sesuai dengan golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan
12 perbekalan kesehatan sesuai 10 X √ √
sediaannya

Menyimpan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan sesuai sifat √ √
13 10 X
fisika dan kimia berdasarkan informasi
dalam kemasan
Melakukan pengelompokkan resep √ √
14 10 X
sesuai prosedur
15 Menyimpan berkas amprahan 10 X √ √
16 Menyimpan resep 10 X √ √
Mengelompokkan resep yang akan di √ √
17 10 X
musnahkan
Menyiapkan, mengisi dan menyimpan √ √
18 10 X
kartu stok
Menghitung dosis/ jumlah obat dalam √ √
19 10 X
resep yang akan diberikan
Menhitung harga obat dalam resep √
20 10 X
yang diberikan
Menginformasikan jumlah biaya obat √
21 10 X
dan alkes
Menyerahkan hasil kalkulasi ke bagian √
22 10 X
adm ranap
23 Melakukan pencatatan/dokumentasi 10 X √ √
24 Menyiapkan bahan obat 10 X √ √
25 Menyiapkan pengemasan 10 X √ √
26 Membantu pelaksanaan dispensing 10 X √ √
Menyiapkan sediaan farmasi sesuai √ √
27 10 X
prosedur
Meracik sediaan farmasi dibawah √ √
28 10 X
pengawasan apoteker dan Pj shiff
29 Menulis etiket 10 X √ √
Menempelkan etiket dan label pada √ √
30 10 X
kemasan

31 Melakukan pengecekan etiket dan label 10 X √ √

Menyiapkan sediaan farmasi dan


32 perbekalan kesehatan untuk keperluan 10 X √ √
floor stok
Penilaian Kompetensi

Verif Verif
Verif Koor
Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif Verif
Koor Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
Verif Verif Verif
Koor Koor Koor
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √