RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI

Jln. Mpu Gandring No. 1 Kebun Jeruk Jambi

Telp.0741- 667966,62711/ Fax. 63444
E-Mail : rsi.arafah_jambi@yahoo.com

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : _________________________________________________________
NIP : _________________________________________________________
Tempat/Tgl Lahir : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Telepon / HP : _________________________________________________________
Email : _________________________________________________________
Unit Kerja : _________________________________________________________
No STR : ................................................Masa Berlaku S/D ....................................
No NIRA : ..................................................................................................................

B. DATA PENDIDIKAN
Nama Institusi Pendidikan: ____________________________________________________
Tanggal Lulus : ____________________________________________________
Nomor Ijazah : ____________________________________________________
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/ Ners/ Spesialis __________
C DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
Level Jenjang Karir : Perawat Klinik I / II / III / IV / V

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan chek list pada salah satu kotak)

Kredensial

Re-Kredensial

Pemulihan Kewenangan
 RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI
Jln. Mpu Gandring No. 1 Kebun Jeruk Jambi
Telp.0741- 667966,62711/ Fax. 63444
E-Mail : rsi.arafah_jambi@yahoo.com

D. INFORMASI KREDENSIAL INDIVIDU

Apakah anda pernah dilakukan kredensial sebelumnya? Kalau ya tuliskan kapan dilakukan
kredensial terakhir Ya Tidak

.................................................................................................................................................

Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ?
jika ya tuliskan tanggal penugasan klinis anda di keluarkan Ya Tidak

.....................................................................................................................................................

Apakah Kewenangan Klinis anda pernah :

Dikurangi Ya Tidak

Di bekukan Ya Tidak

Dicabut Ya Tidak

Jika Ya tuliskan kapan hal itu terjadi

...................................................................................................................................................

E. Tuliskan Program pengembangan profesional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda
ikuti dalam lima (5) Tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan

JENIS CPD INSTITUSI TAHUN BUKTI

PENYELENGGARA ( No Sertifikat/Surat Tugas)

F. Daftar Kewenangan Klinis Yang Diusulkan

Kewenangan klinis perawat klinik : PK I / II / III / IV /V
Untuk Kelompok / Seminatan Keperawatan / Peer group Medikal Bedah
1. Medikal:
a. Penyakit dalam,Paru,Neuro,THT-Gimul,Infeksi,Diagnostik
 RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI
Jln. Mpu Gandring No. 1 Kebun Jeruk Jambi
Telp.0741- 667966,62711/ Fax. 63444
E-Mail : rsi.arafah_jambi@yahoo.com

b. Onkologi
c. Hemodialisa
d. Kardiovaskuler
2. Bedah:
a. Bedah : Onkologi, Ortopedi, Urologi, Umum
b. Kamar Bedah

3. Kelompok/ Seminatan Keperawatan Kritis:

a. ICU
b. HCU
c. PICU
d. NICU
4. Kelompok/ Seminatan KeperawatanGawat Darurat :
5. Kelompok/Seminatan Keperawatan Anak:
a. Keperawatan Neonatus
b. Keperawatan Anak
6. Kelompok/Seminatan Keperawatan Maternitas dan kebidanan:

G. PERNYATAAN
a. Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
b. Nama Jelas : ____________________________________ (Tulis dengan huruf cetak)
c. Tanda Tangan: __________________________________________________________
d. Tanggal : _____/______/______ (Tanggal/Bulan/Tahun)