LEMBAR CHECK LIST ANAMNESA POSTPARTUM

TANGGAL PENILAIAN :
NAMA MAHASISWA :
NIM :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:
0. Perlu perbaikan: langkah atau tugas tidak dikerjakan atau dihilangkan.
1. Mampu ( dapat diterima dengan bimbingan): langkah yang dikerjakan kurang benar atau kurang
tepat atau perlu bimbingan.
2. Mahir : langkah yang dikerjakan benar dan tepat, tanpa ragu-ragu, sesuai dengan urutan,
tanpa bimbingan.

Berikan tanda ceklist (√) pada kolom nilai

No Komponen NIlai
. 0 1 2
A. PERSIAPAN
a. Tempat pemeriksaan: aman, nyaman, bersih , tenang
b. Alat
1. Status pasien
2. Alat tulis
B. SIKAP
1. Menyapa pasien dengan sopan dan ramah
2. Memperkenalkan diri pada pasien
3. Memposisikan pasien senyaman mungkin
4. Menjelaskan maksud dan tujuan
5. Merespons keluhan pasien
C. LANGKAH-LANGKAH
1. Menanyakan biodata pasien dan suami:
a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Pendidikan
e. Pekerjaan
f. Suku/bangsa
g. Alamat
2. Menanyakann keluhan utama/alasan datang (jika pasien yang
mendatangi petugas kesehatan)
3. Menanyakan riwayat kebidanan: Menstruasi
a. Menstruasi
b. Gangguan alat reproduksi
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu
d. Riwayat Persalinan sekarang
4. Menanyakan riwayat obstetric
a. G…. P…A…
b. Penolong persalinan
 c. Bayi; umur, BB, jenis kelamin
d. Perdarahan

5. Menanyakan riwayat persalinan sekarang

a. Berapa lama
b. Tindakan
c. Komplikas
6. Menanyakan riwayat KB;
a. Jenis atau cara
b. Mulai menggunakan ; tanggal, bulan, tahun, oleh, di….
c. Mulai berhenti menggunakan; tanggal, bulan, tahun, oleh,di……
7. Menanyakan Riwayat Kesehatan:
a. Penyakit Jantung
b. DM
c. Penyakit Ginjal
d. Hipertensi
e. Hepatitis
8. Menayakan riwayat penyakit yang lalu
9. Menanyakan riwayat penyakit keluarga
10. Menanyakan status perkawinan:
a. Usia nikah pertama kali
b. Status pernikahan
c. Lama pernikahan
d. Ini adalah suami yang ke….
11. Menanyakan pola pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a. Menu
b. Frekuensi
c. Banyaknya
d. Pantangan
12. Menanyakan apakah ibu mengkonsumsi zat besi
13. Menanyakan pola pemenuhan kebutuhan cairan:
a. Jenis minuman
b. Frekuensi minum
c. Banyaknya
14. Menanyakan pola istirahat dan tidur:
a. Istirahat/tidur siang
b. Tidur malam
c. Gangguan
d. Keluhan
15. Menanyakan tentang riwayat ambulasi
a. Seberapa sering
b. Pusing saat ambulasi
c. Mandiri atau memerlukan bantuan orang lain
16. Menanyakan aktivitas sehari-hari
17. Menanyakan mengenai lokhia
18. Menanyakan tentang riwayat eliminasi BAB & BAK
19. Menanyakan robekan perineum atau episiotomi
20. Menanyakan proses menyusui
21. Menanyakan mengenai tanda-tanda bahaya postpartum
a. Mudah lelah atau sulit tidur
b. Demam
c. Nyeri atau terasa panas waktu buang air kecil
d. Sembelit/haemoroid
e. Sakit kepala terus menerus, nyeri, bengkak
f. Nyeri abdomen
g. Cairan Vagina yang berbau busuk
h. Payudara sangat sakit saat disentuh, bengkak, putting susu pecah-
pecah.
i. Kesulitan saat menyusui
j. Kesedihan
k. Merasa kurang mampu merawat bayinya sendiri
22. Menanyakan tentang perawatan kebersihan diri
a. Mandi
b. Keramas
c. Sikat gigi
d. Ganti baju
e. Ganti celana dalam dan pembalut
f. Memotong kuku
23. Menanyakan tentang aktivitas seksual
a. Frekuensi
b. Gangguan
24. Menanyakan tentang bagaimana respon keluarga terhadap kelahiran
ini
25. Menanyakan tentang bagaimana perasaannya dengan kelahiran
bayinya ini
26. Menanyakan tentang bagaimana respon ayah dengan kelahiran
bayinya ini (ditanyakan langsung kepada suami jika kebetulan sedang
mendampingi pasien)
27. Menanyakan tentang pengetahuan pasien dalam merawat bayi
28. Menanyakan tentang perencanaan KB
29. Menanyakan kepada pasien mengenai pengetahuannya tentang
keadaannya dan perawatan yang dilakukan terhadapnya.
30. Menanyakan tentang adat-istiadat yang ada di lingkungan tempat
tinggalnya, yang ada kaitannya dengan bayi baru lahir dan ibu nifas.
31. Menanyakan tentang perasaan dan kepuasannya dengan perawatan
yang didapatkan.
32. Mendokumentasikan data dalam status pasien
TOTAL NILAI

Total Nilai = Nilai yang diperoleh x 100

182
NILAI : ………………… Dosen

( )