PT.

IKON SURABAYA FARMAMART

Jl. Kenjeran No. 561, Surabaya – (031)3811961 / 3811963
SPESIMEN DATA PELANGGAN
Data Pelanggan
Kode Pelanggan (Diisi oleh PT.ISF) :
Nama Pelanggan :
Alamat :
Telepon & fax :
Nomor Izin Apotek/RS/ : Berlaku hingga:
Klinik/PBF/TO*
e-Mail :
Kode SIPNAP/E-REPORT :
Tanda Tangan Direktur/Pengelola Stampel Perusahaan

( Nama Lengkap & Jabatan )

Data Pajak
Nama Pemilik/Direktur : No. Tlp :
Nomor NPWP * :
Nama NPWP :
Alamat :
No. PKP : Tgl. PKP:
e-Mail :
Hari Tagihan : Hari TT :
Nama Bank : No. Rekening :

Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping

Nama : Nama :
No. KTP : No. KTP :
Nomor SIPA * : Nomor SIPA * :
Berlaku hingga : Berlaku hingga :
Alamat : Alamat :

No. Hp/WA : No. Hp/WA :

Tanda Tangan Paraf Tanda Tangan Paraf

Penerimaan Barang
Penerima Stempel Penerimaan Barang
Nama :
Tanda Tangan :

* Mohon disertai copy lampiran dokumen-dokumen terkait (Ijin PBF/ ijin Toko Obat/SIA, SIPA, KTP Apoteker,
KTP pemilik dan NPWP)