SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

SMK PGRI JATIWANGI TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Siswa : ……………………………………………........................................
2. Alamat : ……………………………………………........................................
RT…………RW………………………….......................................
3. Jenis kelamin : L / P ( lingkari salah satu pilihan )
4. Diterima di kelas :X
5. Nama Orang Tua : ……………………………………………........................................
6. Nomor HP Orang Tua : ……………………………………………........................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menempuh seluruh proses pendidikan dan pengajaran di SMK PGRI Jatiwangi.
2. Bersedia menerima aturan dan tata tertib yang berlaku di sekolah, di antaranya :
a. Tidak melakukan tindakan pelanggaran hukum yang berlaku di Indonesia
b. Tidak merokok,terlibat kasus minuman keras dan narkoba
c. Tidak melakukan tindakan Asusila
d. Tidak membawa alat-alat yang bisa membahayakan keselamatan diri maupun orang lain.
e. Rambut rapih ( tidak gondrong, berwarna, berkucir dll)
f. Berpakaian rapih/sopan ( tidak terlalu ketat, celana bagian kaki bersleting, cingkrang dll)
g. Atribut seragam yang tidak lengkap/tidak standar (bet, sabuk, kaos kaki, sepatu)
h. Tidak memakai aksesoris (gelang, anting, kalung) bagi laki-laki.
i. Tidak memakai make up berlebihan bagi perempuan.
j. Tidak pulang sekolah sebelum waktunya/bolos.
k. Datang ke sekolah tepat waktu.
l. Tidak melawan serta melecehkan Guru
m. Siap memenuhi kehadiran minimal 90%
3. Tidak keberatan mendapat sanksi apabila melanggar peraturan tersebut di atas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, di antaranya : teguran, hukuman fisik (push up, lari dll), razia, penugasan (membersihkan
lingkungan sekolah), pemanggilan orang tua, skorsing, dikembalikan kepada orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Jatiwangi,............................20.....
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Siswa Siswa

(materai 6000)

............................................. ....................................
Nama dan tanda tangan
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Drs. H. DEDI KUSWANDI

NIP.-