PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PULUNG
Jalan Dr. Soetomo No. 33 Pulung, Telp. (0352) 571118

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM :

Nama :.............................. Jenis Kelamin :  L / P 

Tgl. Lahir :.............................. Alamat :.........................

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT

Keluhan utama :

SURVEY PRIMER

RESPON AWAL

 Tidak ada respon

 Merespon nyeri

 Kejang

JALAN NAFAS

 Obstruksi

PERNAFASAN

 Henti Nafas

 Sesak Nafas Berat

 RR < 10x/Mnt

 RR > 32x/Mnt

 Sianosis

 KATEGORI 1:  KATEGORI 2:  KATEGORI 3:  KATEGORI 4:

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI

 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan jam : PETUGAS TRIASE

 Kamar Tindakan IGD

 Kamar Jenazah

 Poned

.....................................

Tanda tangan & nama lengkap