PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

MODEL : FIP - 01 (Calon Pegawai Negeri Sipil)

PERHATIAN
1. Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CETAK, secara lengkap dan benar.
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. LOKASI KERJA
1. PROVINSI :

2. KABUPATEN :

3. KECAMATAN :

4. KELURAHAN :

5. INSTANSI TEMPAT KERJA :

6. UNIT KERJA :

7. INSTANSI INDUK :

B. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP ( 18 DIGIT ) :

2. NAMA LENGKAP :

3. GELAR KESARJANAAN/LAINNYA : (di depan nama ) : (di belakang nama )

4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TGL BLN THN

5. JENIS KELAMIN : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

6. AGAMA : 1. ISLAM 2. PROTESTAN 3. KATHOLIK 4. BUDHA 5. HINDU

6. KONGHUCU 7. KEPERCAYAAN KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

7. JENIS KEPEGAWAIAN : 1. PNS Daerah Otonomi

2. PNS Pusat dipekerjakan
3. PNS Pusat diperbantukan

8. KEDUDUKAN HUKUM CPNS : 1. Aktif 7. Wajib Militer

2. CLTN 8. Pejabat Negara
3. Perpanjangan CLTN 9. Kepala Desa
4. Tugas Belajar 10. Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin
5. Pemberhentian Sementara 11. Sedang Proses banding ke BAPEK
6. Penerima Uang Tunggu

9. STATUS PERKAWINAN : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

10. SUKU BANGSA :

11. GOLONGAN DARAH : 1. A 2. B 3. AB 4. O

12. ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

RT : RW : TELP.
KELURAHAN : KECAMATAN :
KAB / KOTA *) : PROVINSI :

KODE POS :

13. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

*) Coret yang tidak perlu Halaman 1

 C. PENGALAMAN KERJA SEBELUM DI LINGKUNGAN KEMENDAGRI

1. NAMA INSTANSI / PERUSAHAAN :

2. JABATAN :

3. MASA KERJA : THN BLN

D. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS

1. NOTA PERSETUJUAN KEPALA BKN : NO : TGL BLN THN

2. PEJABAT YANG MENETAPKAN :

3. SURAT KEPUTUSAN : NO : TGL BLN THN

4. GOL. RUANG :

5. MASA KERJA : THN BLN

6. TMT : TGL BLN THN

8. PENDIDIKAN SESUAI FORMASI :

11. TMT MELAKSANAKAN TUGAS : TGL BLN THN

E. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

F. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/ P.T NAMA KEPSEK / DEKAN / STTB
NO
REKTOR
JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/P.T NOMOR TANGGAL

1. ………………………………….. ……………………………… ………………………..

………………………………….. ……………………………..

2. ………………………………….. ………………………………. ………………………..

………………………………….. ………………………………

3. ………………………………….. ……………………………… …………………………

………………………………….. ………………………………

4. ………………………………….. ……………………………… ……………………….

………………………………….. ………………………………

5. ………………………………….. ……………………………… ……………………….

………………………………….. ………………………………

6. ………………………………….. ……………………………… ……………………….

………………………………….. ………………………………

Halaman 2
 G. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKANNYA NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL MULAI TGLSELESAI

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
4. Lain-lain
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
4. Lain-lain
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
4. Lain-lain
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
4. Lain-lain

H. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

I. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS TUGAS
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL.MULAI TGLAKHIR

J. RIWAYAT KURSUS DIDALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TGL

Halaman 3
 K. DATA ORANG TUA KANDUNG
DATA AYAH KANDUNG
1. NAMA AYAH :

2. TEMPAT / TGL.LAHIR : TGL BLN THN

3. PEKERJAAN :
4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

RT RW Telepon : Kode Pos :

Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kab / Kota : Provinsi :

DATA IBU KANDUNG

1. NAMA IBU :

2. TEMPAT / TGL.LAHIR : TGL BLN THN

3. PEKERJAAN :
4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

RT RW Telepon : Kode Pos :

Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kab / Kota : Provinsi :

L. DATA ISTERI / SUAMI

TEMPAT DAN
NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR

1. Dapat

2. Tidak Dapat

M. DATA ANAK
TEMPAT DAN
NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR
1. L 1. Kandung 1. Dapat
1. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
3. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
4. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
5. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI Bondowoso ……..-……..-……………..

Atasan Langsung, Diisi Oleh

……………………………………. …………………………………………
NIP. NIP.

Halaman 4