SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indri Mayangsari

Umur :25 tahun
agama :Islam
alamat :link cibeber bedeng RT,008 RW,001 kecamatan cibeber

Dengan ini menyatakan bahwa benar adanya bahwa orang tua/ wali saya telah
mengganti namanya dengan nama yang awalnya bernama RUSLI menjadi FIRDAUS.
Dan saya yakinkan bahwa nama rusli dan firdaus adalah nama Orangtua/wali saya
sebagai pihak perempuan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sejujur- jujurnya, dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Cibeber 20 april 2022

Hormat saya
Putri bapak rusli/firdaus

Indri mayangsari
Saksi saksi:
1. Ibu Fatimah

(……………….)
2. Faisal

(……………….)